מבחינה כלכלית ושיווקית עסקי הביטוח מתחלקים לשניים:
- ביטוח חיים – לאו דווקא למקרי מוות (ביטוחי מנהלים, קיבוציים…).
- ביטוח כללי (אלמנטרי) – כולל ביטוחי שיפוי.
ס' 55 – מהות הביטוח (ביטוח שיפוי)
55. מהות הביטוח
(א) בביטוח נכסים חייב המבטח לשפות בעד נזק שנגרם למבוטחאו למוטב מחמת שהנכס המבוטח אבד או ניזק.
(ב) הנכס המבוטח יכול שיהיה של המבוטח או של זולתו.
ביטוח שבו מתחייב המבטח להחזיר את המבוטח למצב שהיה בו קודםלנזק, לפי שיעורהנזק, ביום קרותהנזק. כולל ביטוחי נכסים וביטוחי אחריות.
להבדיל מביטוח שבו מתחייב המבטח לפצות, כלומר לשלם סכום מוסכם מראשללא קשר לגובה הנזק:
לדוגמא: פלוני מבטח את חייו במיליארד $ תמורת פרמיה של 15,000$ ליום. כל עוד הוא ממלא את התחייבותו ומשלם את הפרמיה, חברת הביטוח מתחייבת לשלם לו או למוטביו סכום של מיליארד $ במותו למרות שאירוע ביטוחי זה לא גרם נזק לאיש.
ס"ק ב: האם א' יכול לבטח את הנכס של ב' ?
לפני חוק חוזה הביטוח שררה בישראל תפיסה של אינטרס בר ביטוח (insurable interest), ברוח הפסיקה האנגלית, לפיה כדי להפוך את הביטוח מהימור למושא ונושא בלתי הימורי נדרשה זיקת ביטוח משפטיתבין המבוטח לנכס המבוטח (לא די בזיקה כלכלית). זיקות לדוגמא: בעלים, שוכר, מחזיק הנכס, שומר, נותן שירותים, מוביל סחורה. הזיקה המשפטית מקנה למבוטח עילת תביעה מכח דיןאו כנגדו.
בפסיקה האנגלית האישיות המבוטחת היא גם בעלת הזיקה הביטוחית:
· פס"ד Salomon קבע כי בעלי המניות והחברה הם שתי אישיות נפרדות ( תורת הפרדת הרשויות).
· פס"ד Macora – בעל המניות ביטח עצים מעובדים. הביטוח היה על שמו והעצים ע"ש החברה. העצים נשרפו. בפסיקה זו גם קבע בית הלורדים ע"פ תורת הפרדת הרשויות שמכיוון שהרכוש היה של החברה והביטוח ע"ש הבעלים אזי אין החברה מחויבת לשלם ביטוח.
עם כניסתו של חוק חוזה הביטוח הוחלט כי ניתן לבטח גם נזק של הזולת, דהיינו ביטול תורת הפרדת הרשויות. התנאי לכך: "נגרם נזק למבוטח", כלומר כל חפץ של הזולת שלמבוטח יש אינטרסכלפיו ואשר יכול להיתבע בעטיו או שגורם לו לנזק עקב נזקו של הזולת (החוק הרחיב והקל). ביטוח נכס של הזולת ללא זיקה כלפיו, מהווה למעשה הימור ולא ניתן לעשות זאת.
לדוגמא: בעל קפיטריה במתחם האוניברסיטה יכול לבטח את הקירות שמסביבו למרות שהם לא שייכים לו וזאת משום שיש לו זיקה כלפי הקירות. אם חלילה תיגרם שריפה בקפיטריה הוא רוצה להיות מבוטח כלפי הנזק שיגרם לו.
האם מדובר בנזק משפטי או כלכלי טהור ?
שאלה זו לא מתעוררת בפרקטיקה. התפיסה האנגלית גורסת שרק אינטרסים מסוימים הם בני ביטוח. כאמור עד שנת 1981, הייתה נדרשת זיקה משפטית לנכס וכיום התירו לבטח אינטרס שניתן להיתבע בגינו.
( Insurable interest).
דוגמא: בעל חנות יכול לבטח עצמו אם יקרה משהו לספק שאז לא יוכל לקיים את החוזה כלפי לקוחותיו.ס' 56 – היקף החבות
56. היקף החבות
(א) חובת השיפוי של המבטח תהיה כשיעור הנזק שנגרםובלבד שלא תעלה על הסכום שנתחייב בו בחוזה (להלן – סכום הביטוח); סכום הביטוח – למעט סכום ביטוח הנקוב במטבע חוץ או במטבע ישראלי הצמוד למטבע חוץ – ישתנה בהתאם לשינויים במדד המחירים לצרכן, המתפרסם מדי פעם מטעם הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה – או במדד אחר שמתפרסם כאמור ושהצדדים הסכימו עליו -בין המדד שפורסם סמוך לפני כריתת החוזה לבין המדד שפורסם סמוך לפני קרות מקרה הביטוח.
(ב) לא ייקבע בחוזה סכום ביטוח נקוב במטבע חוץ או במטבע ישראלי הצמוד למטבע חוץ, אלא אם כן אותו מטבע כלול ברשימת מטבעות חוץ שקבע המפקח על הביטוח לענין זה.
(ג) תגמולי הביטוח יחושבו באופן שיביאו את המוטב ככל האפשר למצב שהיה נמצא בו אילולא קרה מקרה הביטוח.
(ד ) הסכימו הצדדים מראשעל שיעור השיפוי, יהיו תגמולי הביטוח כמוסכם, ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם.
- ס' 64 – הסעיף ניתן להתניה לטובת המבוטח.
מה קורה אם הגיע המבוטח לגיל 50 שבו סביר להניח שהסיכון בביטוח משתנה. הכלל הוא ששינויים בסיכון של ביטוח חיים לא חלים. לא דורשים מהמבוטח להודיע על השינויים כי לא הגיוני ולא מציאותי לעשות זאת. ברור ומובן מאליו שחלים שינויים. אולם חברת הביטוח גובה פרמיה הכוללת שינויים אלו, ואשר עולה במשך השנים.
· ס' 56(ג) – למצב המדויק. לא פחות ולא יותר. הויכוחים בין השמאים הוא על ערך הנזק ביום קרות הנזק. יכול להיות שביום קרות הנזק ערכו של הרכוש נמוך יותר (רכבים) או גבוה יותר (מבנים מסוימים). אם הערך הוכפל אזי ע"פ חובת ההשבה (ביטול החוזה) יש להשיב את הסכום הכפול. זוהי חשיבה ביטוחית. התנאי: סכום הביטוח כפוף לתקרת הביטוח.
· ס' 56(ד) – חריג לעיקרון השיפוי: במקרים נדירים מסכימה חברת הביטוח לבטח לפי שווי מוסכם ללא קשר לירידת ערך הנכס או עלייתו.
לדוגמא: ביטוח מחיר הרכישה עבור רכב חדש: מהרגע שהרכב יוצא מהסוכנות ועולה על הכביש הוא מאבד מערכו (הסוכנים לא מספרים זאת ללקוחות. רוב הלקוחות חושבים שהרכב מאבד מערכו במהלך השנה הראשונה ולא מרגע ירידתו לכביש). ביטוח מחיר הרכישה הוא דוגמא לס' מוסכם.הפונקציה הכלכלית
סכום ביטוח נכסים כיום, החל מדירה ותחולתה וכלה בביטוחים גדולים יותר נעשה ע"י סוקרמטעם חברת הביטוח. המטרה היא להמנע בבוא היום מויכוחים על ערך הנזק (גובה התחולה). הסוקר מהווה למעשה את הסטאטוס של ההסכמה המשותפת. עבור המבטחים הסוקרים מהווים חיסרון שכן הם מעריכים את הנכסים בערכים גבוהים(מלבד תכשיטים) והדבר משליך על גובה הפרמיה לתשלום. אקט זה הוא חלק מבדיקת הסיכון.
עא 89 / 195 שמיר חברה לביטוח בע"מ נ' ניסן יאיר מו (5) 673
העובדות : עסקם של המשיבים נפרץ ונגנב ציוד מחשב, אותו ביטחו המשיבים בחוזה ביטוח עם המערערת. הציוד בוטח בסכום מסוים, ובימ"ש השלום, שאליו הוגשה תביעת המשיבים ע"פ חוזה הביטוח כנגד המערערת, דחה את טענת המערערת, לפיה ירד באופן ניכר שווי השוק של המחשבים מאז כריתת הפוליסה. משנדחה ערעור המערערת במחוזי, הגישה, ברשות, ערעור לבית המשפט העליון.
ביהמ"ש העליון פסק : כאשר המבטחת קובעת את סכום הביטוח וגובה את הפרמיה הביטוח ע"פ סכום זה, חזקה עליה שזהו ערכו הממשי והנכון של הנכס לאותו מועד. סכום הביטוח אמור לבטא את שווי הנכס בעת כריתת החוזה. המדיניות השיפוטית הראויה היא שלא להתיר למבטחת לפתוח דיון שתכליתו להראות כי שווי הנכס בעת שנעשה הביטוח לא היה כפי שנקוב בפוליסה. כאשר המבטחת לא עשתה, קודם לאירוע הביטוח, שימוש בסמכותה לפיס' 58, לדרוש את הפחתת סכום הביטוח, לא תוכל לטעון, ששווי הנכס, בעת שבוטח, היה נמוך מסכום הביטוח. העיקרון הכללי, לפיו הקריטריון לקביעת שיעור תגמולי הביטוח במקרה של אובדן מוחלט הינו שווי הנכס בעת קרות מקרה הביטוח (ס' 56(א)), חל כל עוד לא קבעו הצדדים הסדר אחר בפוליסת הביטוח. כאשר נקבע ערך מוסכם של הנכס, הרי על המבטחת רובץ הנטל להראות, כי ערך הנכס המבוטח פחת במהלך התקופה שבין חתימת הפוליסה ובין קרות מקרה הביטוח, ועליה להוכיח את השיעור המדויק של ירידת הערך. אם אין ביד המבטחת להרים את הנטל האמור, אמת המידה היחידה לשווי הנכס המובטח היא סכום הביטוח המוסכם. הפוליסה, שבסיסה הנזק שנגרם למבוטח, אינה הופכת לפוליסה של שיפוי מוסכם בה דן סעיף 56(ד), שכן המבטחת אינה מנועה מלהביא ראיות בדבר ירידת ערך הנכס מיום עריכת הפוליסה ועד למקרה הביטוח .1.1 נגזרות ביטוחי השיפויס' 58 – ביטוח יתר
58 . ביטוח יתר
עלה סכום הביטוח , בעת כריתת החוזה או לאחר מכן, באופן בלתי סביר על שוויו של הנכסהמבוטח, רשאי כל צד, בכל עת בתקופת הביטוח, לדרוש הפחתת סכוםהביטוח עד לשווי הנכס בשעת הדרישה; נדרשה הפחתה זו, יפחת סכום הביטוח ובמקביל יפחתו גם דמי הביטוח מיום הדרישה.ס' 59 – ביטוח כפל
59. ביטוח כפל (תיקון: תשמ"ד)
(א) בוטח נכס בפני סיכון אחד אצל יותר ממבטח אחד לתקופות חופפות, על המבוטח להודיעעל כך למבטחים בכתבמיד לאחר שנעשה ביטוח הכפל או לאחר שנודע לועליו.
(ב) בוטח נכס ביטוח כפל ועלה סך-כל סכומי הביטוח באופן בלתי סביר על שווי הנכס, רשאים המבוטח וכל אחד מהמבטחים, בכל עת בתקופת הביטוח, לדרוש הפחתת סכומי הביטוחעד לשווי הנכס בשעת הדרישה; נדרשה הפחתה זו, יפחתו סכומי הביטוח לפי היחס שביניהם, ובמקביל יפחתו גם דמי הביטוח מיום הדרישה.
(ג) בביטוח כפל אחראים המבטחים כלפי המבוטח יחד ולחודלגבי סכום הביטוח החופף.
(ד) המבטחים ישאו בנטל החיוב בינם לבין עצמם לפי היחסשבין סכומי הביטוח.
- ס' 64 – הסעיף ניתן להתניה לטובת המבוטח.
60. ביטוח חסר
היה בשעת כריתת החוזהסכום הביטוח פחות משוויו של הנכסהמבוטח, תפחת חבות המבטח בשיעור יחסישהוא כיחס שבין סכום הביטוח לבין שווי הנכס בשעת כריתת החוזה.
דוגמא לביטוח חסר: נניח ובשעת כריתת החוזה לצורך הערכת שווי הנכס לא היה סוקר מטעם חברת הביטוח. המבוטח נשאל כמה מלאי של שקי מלט יש לו והוא אומר 500 כשלמעשה יש לו 1000, ע"מ לחסוך בפרמיה. התוצאה: הפרמיה ששולמה היא פחותה משוויו של הנכס המבוטח. סכום הביטוח הוא למשל 100,000 ולמעשה משלם עבור 50,000. נניח וקרה מקרה הביטוח ונגרם למבוטח נזק של 50,000. ע"פ ס' 60 מכיוון שביטח במחצית מהערך יקבל מחצית מהכסף ("שיעור יחסי") ולכן יקבל רק 25,000.
אחד הדברים החמורים ביותר בשוק הגנת הצרכן. הצרכן מעריך לעיתים את הנכס שלא לפי שווי הנכס. לעיתים במכוון אך לעיתים תת ביטוח יקרה גם אם ההערכה של המבוטח הייתה מוטעיתוסעיף 60 יחול בכל מקרה. הדבר החמור ביותר מבחינת המבוטח הוא להיות במצב של תת ביטוח. ניתן לקשר רעיון זה לעשיית עושר ולא במשפט. אם מבוטח בחר לשלם תת ביטוח הוא לא יבוטח על הכול כי הוא יעשה עושר ולא במשפט. בביטוח דירות ותכולתן בדרך כלל נשלח סוקר. אם הסיכון נבדק על ידי הסוקר, לא מתעוררת שאלה זו. אם הסוקר אמר את דבריו, הוא לקח את האחריות. אם לאחר מכן התברר שהחפץ שווה הרבה יותר, זו בעיה של חברת הביטוח.
עא 91 / 5468 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' פול שקית בע"מ מח (1) 470
העובדות : המערערת שילמה למשיבה תגמולי ביטוח בשל נזקים שנגרמו עקב שריפה שפרצה במפעלה של המשיבה. מתגמולי הביטוח נוכה סכום מסוים בשל תת-ביטוח, וזאת בעקבות שתי תניות בחוזה הביטוח שהתייחסו לתת-ביטוח. המשיבה הגישה לביהמ"ש המחוזי תביעה כנגד המערערת לתשלום הסכום שנוכה עקב תת-ביטוח, וזאת בטענה כי הוראות הפוליסה בנדון בטלות בהיותן "תנאי מקפח" בחוזה אחיד. התביעה נתקבלה, ותביעה שכנגד שהגישה המערערת נדחתה. מכאן הערעורים.
המשך בעמוד הבא…
בית המשפט העליון פסק :
· לפי עקרון המיצוע, ככל שסכום הפוליסה קטן ביחס לשווי הנכס המבוטח, כך קטנה זכאותו של המבוטח לפיצויים. עיקרון זה מופעל בפוליסות לביטוח אששל מפעלים כדבר שבשיגרה, עד שהוא כלול בפוליסות על דרך הפניה אליו בלבד, בלי שתוכנו מפורש. עיקרון זה נקבע גם הסעיף 60לחוק חוזה הביטוח.
· אולם בעוד שס' 60 קובע את שעת כריתת החוזהכזמן הקובע להערכת שווי הנכסים, למקרה של תת-ביטוח, נקבע בדר"כ בחוזי הביטוח, במקרה דנן, כי יום קרות מקרה הביטוח הוא הזמן הקריטי, אף אם לא היה תת-ביטוח בעת כריתת החוזה.
· תנאי הקובע ס' תת-ביטוח לפי מועד יום קרות מקרה הביטוח , במקרים שבהם לא חל ס' 60, יוצר קושי בפני המבוטח, והוא עלול לפגוע בציפיותיו לקבל תגמולי ביטוחשיכסו את נזקו בלי שידע על השינויים בערך רכושו עקב עליית מחירים מאז שביטח את מלוא ערך הרכוש. קושי זה נפתר רק חלקית ע"י ס' 56(א), אך בכך בלבד אין די כדי לקבוע שמדובר בתנאי בטל עקב היותו תנאי מקפח, כמשמעו בס' 3 לחוק החוזים האחידים, כל עוד לא הוכח כי אין לו הצדקה אקטוארית (הבסיס לעיקרון המיצוע).
· במקרה דנן , כשלה המשיבה להרים את הנטל להוכיח כי התנאי בדבר תת-ביטוח בפוליסה הוא תנאי מקפח אולם הם הובלטו בהבלטה מיוחדת על-מנת להסב תשומת לב המבוטח אליהן במסגרת ההוראות המיוחדות של ביטוח אש ולפיכך עונה הדבר על דרישת ס' 3 לחוק חוזה הביטוחבדבר הבלטה מיוחדת של תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקף החבות שהיא דרישה חלופית.עקרונות הכינון והקימום
קימום = הקמה מחדש ( reinstatement ) : השבה למבוטח בדיוק מה שנהרס לו. סוג ביטוח זה כמעט ולא קיים.
לדוגמא: בעל המלון יכול לבטח את המלון ולהכניס סעיף קימום לפיו יש חובה להקים את המלון מחדש כפי שהיה במועד הביטוח. אם היה זה בית מלון ישן, אז יבנה מחדש בית המלון הישן.
כינון = חדש תמורת ישן : ערך הכינון מצוי בפוליסה שתקנותיה נקבעו בתקנות הביטוח שהתקין שר האוצר וכן קיימת גם פוליסה תקנית שנקראת ביטוח רכב שגם לגביה יש תקנות שמשותפות לכול בעלי הרכב והדירות. כמובן שזה עולה פרמיה. אם ההתחייבות היא לשפות אותי בסכום השווה לנכס חדש שהנכס היה ישן, הפרמיה צריכה להיות מותאמת לנכסים החדשים. כלומר, מובן שביטוח כינון הוא בעל פרמיה גבוהה יותר מביטוח שיפויי.
לדוגמא: אם גנבו לי טלוויזיה סוני בת 15 שנים, אני אקבל טלוויזיה סוני חדשה.
עא 80 / 191 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בעמ נ' מלון דבורה בעמ לה (4) 714
העובדות : המשיבות הן הבעלים של מלון דבורה בת"א. הן ביטחו את המלון ותכולתו אצל המערערות. בחוזה הביטוח נכלל סעיף כינון, לפיו במקרה של נזק לרכוש המבוטח רשאיות המשיבות לכוננו מחדש וזאת תוך 24 חודשים או תוך זמן נוסף, כפי שהמערערות תרשינה בכתב, והן תהיינה זכאיות להיפרע תגמולי ביטוח מהמערערות, לפי מחיר הכינון. המלון ותכולתו ניזוקו בדליקה. המשיבות והמערערות ניהלו ביניהן מו"מ על היקף הכינון ושיעור הפיצוי ולא הגיעו להסכמה. בינתיים התקרב לסיומו מועד 24 החוד', ומשביקשו המשיבות להאריך את תקופת הכינון, סירבו המערערות. המשיבות עתרו למחוזי להארכת תקופת הכינון.עתירתן התקבלה ונקבע שעל המערערות לשאת בפרמיה, המגיעה בעבור תקופת הכינון המוארכת, ולתת ערבות בנקאית בגין קבלת כיסוי מימון הכינון. מכאן הערעור.
ביהמ"ש העליון פסק :
· כשמוטלת על מבטח חובה לשפותאת המבוטח על נזק, מצומצמת חובה זו להשבת המצב לקדמותו – לא פחות אך גם לא יותר.
· סעיף קימום : מעניק למבטח אופציה לשלם פיצוי עבור הנזק הממשי או לתקן את הרכוש המבוטח, כך שישוב למצבו ערב הנזק. סעיף כינון: תמורת פרמיה מוגדלתמכונן המבוטח את הרכוש שניזוק ע"פ ערך חדש, לפי המחיר של היום וללא הפחתת בלאי.
· האופציה לבחור בכינון ולא בפיצוי על הנזק נתונה למבוטחולא המבטח. דווקא בשל ההגבלות שבסעיף הכינון הן ביחס לזמן להשלמת הכינון והן לתשלום רק לאחר שנשא המבוטח בעצמו בהוצאותיו, מחייבת ההתנהגות המקובלת ובת"ל את המבטח שלא להקשות על דרכו של המבוטח למימוש זכויותיו על-פי הפוליסה.
– במקרה דנן , הצורך בהארכת התקופה להשלמת הכינון נחזה מראש ומצא ביטוי בפוליסה. ממילא לא כפה בית המשפט המחוזי על המערערות תניה חדשה, אלא נתן תוקף לרוח הפוליסה ולקיומה, כפי שמתבקש לקיום החיוב בדרך מקובלת ובת"ל.ס' 62 – תחלוף (שיבוב, זכות השבה, סברוגציה)
62. תחלוף
(א) היתה למבוטח בשל מקרה הביטוח גם זכות פיצוי או שיפוי כלפי אדם שלישי, שלא מכוח חוזה ביטוח, עוברת זכות זו למבטחמששילם למוטב תגמולי ביטוח וכשיעור התגמולים ששילם.
(ב) המבטח אינו רשאי להשתמש בזכות שעברה אליו לפי סעיף זה באופן שיפגע בזכותו של המבוטח לגבות מן האדם השלישי פיצוי או שיפוי מעל לתגמולים שקיבל מהמבטח.
(ג) קיבל המבוטח מן האדם השלישי פיצוי או שיפוי שהיה מגיע למבטח לפי סעיף זה, עליו להעבירו למבטח; עשה פשרה, ויתור או פעולה אחרת הפוגעת בזכות שעברה למבטח, עליו לפצותו בשל כך.
(ד) הוראות סעיף זה לא יחול אם מקרה הביטוח נגרם שלא בכוונה בידי אדם שמבוטח סביר לא היה תובע ממנו פיצוי או שיפוי, מחמת קרבת משפחה או יחס של מעביד ועובד שביניהם.
- ס' 64 – הסעיף ניתן להתניה לטובת המבוטח.
זכות השבה – שיבוב– תחלוף – גם ניתן למיון בתחום דיני עשיית עושר, למרות שמדובר כאן בעילה נזיקית.
צריך להבחין בין המקרים שבהם יש רלוונטיות לסעיף ובמקרים שבהם אין רלוונטיות בגלל העניין של צד ג'.
צד א' מבוטח בביטוח נכסים – ניזוק. צד ב' הוא המבטח. קורה מקרה הביטוח. במקרה זה על חברת הביטוח (צד ב') לבדוק את תנאי הביטוחוכן לבדוק האם מקרה הביטוח הוא בגדר הכיסוי הביטוחי בטרם התשלום.
מתי אין רלוונטיות : השאלה היא האם יש הגנה לחברה נגד המבוטח. המבטח בודק את המקרה ומגיע למסקנה שיש כאן כיסוי ביטוח שלא כדין בכוונת מרמה או תנאי ביטוח ששום חברת ביטוח סבירה לא הייתה מבטחת בתנאים הללו. התנאי בפוליסה מציין בדר"כ שהמבוטח צריך לנקוט במיגון מסוים. נניח כי המיגון לא נעשה. חברת הביטוח מסרבת לשלם (למשל: מסתבר, שהנכס המבוטח באופן פעיל, שימש מסתור למחתרת עוינת). במקרה זה אין רלוונטיות לסעיף זה ולזכות התחלוף.
מתי כן יש רלוונטיות : כאשר המבטח מכיר בזכותו של המבוטח. מעתה הכלל הוא שאם המבטח משלם למבוטח את תגמולי הביטוח בת"ל, ואז מתברר שמקרה הביטוח, התרחש ע"י צד ג' (הוא זה ששרף את העסק, שאשם בתאונה), אזי במקרה זה, צריך מישהו לגבות את החוב מהמזיק. נניח כי המבוטח לא מגיש תביעה כנגד צד ג' והוא רק מבקש ממנו את ההשתתפות העצמית שלו. רשאית חברת הביטוח לבוא ולתבוע את הכסף מהמזיק.
הרעיון בס' 62(א) : החוק קובע שהחוטא לא יצא נשכר. דיני עשיית עושר ולא במשפט קובעים כי המזיק לא יכול להתעשר מכך שלניזוק יש ביטוח. זה נקרא סברוגציה. אנחנו נותנים למשלם (חברת הביטוח) זכות תביעה וזכות להיפרע מהמזיק שהוא צד שלישי. חשוב לציין שמדובר לאחרשהמבטח שילם את הכסף למבוטח. זכות זו מעוגנת כתנאי בפוליסת הביטוח. נאמר שאם המבטח ישלם למבוטח את תגמולי הביטוח, נותן בזה המבוטח רשות למבטח לעמוד בנעליו של המבוטח כנגד צד שלישי. מדובר כאן לא במקרה שהחברה מתנדבת לשלם אלא במקרה שחברת הביטוח שילמה בתום לב ואז תוכל לתבוע את צד ג. תביעתו של הניזוק מהמבטח היא חוזית ואילו תביעתו של המבטח מהמזיק היא נזיקית. בשיבוב על חברת הביטוח להוכיח את אחריותו של המזיק לנזק על פי כללי ההוכחה בנזיקין. היא צריכה להוכיח שיש קשר סיבתי לאשםשל המזיק לבין גרימת הנזק והתרשלות. רק אם עלה בידיה להוכיח – ייפרעו תגמולי הביטוח על ידי המזיק. לפעמים יש למזיק חברת ביטוח ואז צריכות שתי החברות להסתדר בניהם. בעבר היה רשום בפוליסה שאסור לבעל הפוליסה להודות באשמה. הרציונאל לכך מצד חברות הביטוח היה להגן עליהן עקב הודאת בעל הפוליסה שלמעשה חייבה אותן בתשלום ולכן אסרו זאת (בעל הפוליסה מודה = חברת הפוליסה מודה). כיום ניתן להתנגד לסעיף זה משום שהוא נוגד את תקנת הציבור(דעת המרצה).
לפעמים אפילו יש למבטח הגנה מסוימת אך המבטח מוותר עליה ומחליט בכל זאת לשלם למבוטח, ובכך נמנע מהתמודדות בהליכי משפט. הדבר כפוף לעיקרון תום הלבמצידו של המבטח שכן אחרת לא תהיה לו זכות תביעה כנגד המזיק.
לדוגמא: הניזוק הוא חבר של עו"ד במחלקה משפטית של חברת הביטוח וחברת הביטוח איננה מעלה טענה שעומדת לזכותה לטובת החברה, פירושו של דבר שחברת הביטוח עושה "קנוניה" עם הניזוק ואם תופעה כזאת מוכחת, לא מוקנית לחברת הביטוח זכות תביעה נגד המזיק.
זכות הויתור על ההגנה מהניזוק מחד (הכפופה לעיקרון תום הלב) והזכות לתביעת המזיק מאידך שאובה מדיני עשיית עושר ולא במשפט: פירושו של דבר שלא ייתכן שהמזיק לא ייתבע לדין בגין מעשהו רק משום שלניזוק יש ביטוח (ר' סברוגציה לעיל).
לפני חקיקת החוק, עד 1981, עניין זה היה קבוע בפוליסה כתניה חוזית ואז היה ניתן להפעיל את זכות השיבוב הן באמצעות תניה זו והן מכוח עשיית עושר ולא במשפט.
תגמולי ביטוח שלא משולמים: ע"פ לשון ס' 62(א) ניתן לתבוע תגמולי ביטוח ששולמו. אך יש תגמולי ביטוח שלא משולמים. חלק מניהול הסיכונים של חברת ביטוח בנוי על העיקרון שהיא לא משלמת את מלוא הנזק (השתתפות עצמית של המבוטח – רכבים, עסקים וכו'). חברת הביטוח לא מוכנה לקחת את הסיכון כולו. חברת הביטוח תובעת לכן את המזיק ע"פ ס' 62(א) על התגמולים ששילמה לא כולל ההשתתפות העצמית של הניזוק ואילו הניזוק (אם ירצה) יתבע בנפרד את המזיק על ההשתתפות העצמית לפי 62(ב) וע"י כך יכסה את הנזק (הסיכון) כולו. לפי סעיף זה אסור לחברת הביטוח לפגוע בזכותו של הניזוק לתביעה זו או לתבוע במקומו.
62 (ג) : מצב שבו הניזוק המבוטח קיבל תגמולי ביטוח מחברת הביטוח. לאחר מכן ובנוסף תבע וקיבל תגמולי ביטוח גם מהמזיק (האדם השלישי). במצב זב הניזוק המבוטח עושה תגמולי עושר ולא במשפטולכן הכלל הוא שאת התגמולים שקיבל מהמזיק הוא מחזיק עבור חברת הביטוח כפיקדון.
האם יכול המבוטח הניזוק לעשות הסדר פשרה בינו לבין המזיק ?
תביעה ואז פשרה : כל עוד הוא לא תבע את חברת הביטוח וקיבל את תגמולי הביטוח הוא רשאי לעשות כן (אף אם מצוין במפורש "לא" בפוליסה – זה רלוונטי רק אם הוגשה תביעה). בדרך כלל עושים זאת כאשר הנזק הוא בגבול ההשתתפות העצמית. כדאי לעשות זאת גם אם הנזק הוא קצת יותר מהשתתפות העצמית: אי הגשת תביעות לתקופה רצופה של 3 שנים מביאה ל" הנחת העדר תביעות" (בונוס), אולם הגשת תביעה תייקר את הפרמיה ( מלוס).
פשרה ואז תביעה : לא ניתן להתפשר ואז לתבוע את הביטוח משום שהיא תסתבך עם תביעת השיבוב. ניתן לעשות זאת רק בידיעת חברת הביטוח בלבד. כלומר אם התפשרנו על 17% בהסכמת חברת הביטוח ובידיעתה – אז ניתן לתבוע מחברת הביטוח את ההפרש.ס' 64 – סייגים להתניה
64. סייגים להתניה (תיקון: תשמ"ד)
הוראות סעיפים 56, 57, 59(א) עד (ג), 61 ו-62 – אין להתנות עליהן אלא לטובת המבוטח או המוטב.
סעיף 64 לחוקקובע כי יש סעיפים מסוימים שלא ניתן להתנות עליהם או כי ההתניה תעשה לטובת המבוטח
עא 94 / 7148 הכשרת היישוב חברה לביטוח בעמ נ' חברת השמירה בעמ נ (4) 567
בהגשת תביעת שיבוב נגד צד ג' המזיק למרות שלחברת הביטוח יש הגנה טובה בפוליסה כנגד המבוטח לא יורשה המזיק לפשפש בשיקולי חברת הביטוח והיא זכאית לשיפוי
העובדות : המערערת והמשיבה 2 הן חברות ביטוח. המשיבה 1 התקינה במפעל של "מוטורולה" (להלן – המבוטחת) מערכת אוטומטית לגילוי אש ולכיבוי אש. שריפה שפרצה במפעל גרמה להפסקת העבודה בו למשך יום וחצי, עקב נזק לחיבור המפעל לרשת החשמל. המערערת שילמה למבוטחת תגמולי ביטוח והגישה תביעות שיבוב בגינם נגד המשיבות. בית המשפט המחוזי דחה את התביעה בקובעו כי לא נגרם למשיב 1 "אובדן רווחים", שהוא הנזק המכוסה על-ידי הפוליסה. מכאן הערעור.
בית המשפט העליון פסק :
· משמשלמת המבטחת למבוטח תגמולי ביטוח ע"פ פוליסה בת-תוקף, תיבדק חובת התשלום מצדה למבוטח – לצורך העמדת זכות התחלוף שלה– ע"פ סבירות השיקולים שהניעוה לבצע את התשלום.
· אם קיימות אפשרויות לפירושים שונים של הפוליסהאו של העובדות שבעטיין דורש המבוטח את הפיצוי ע"פ הפוליסה, והמבטחת מעדיפה את הפירוש המזכה את המבוטח בתשלום, לא יורשה המזיקלפשפש בשיקולי המבטחת, לפוסלם ולדרוש הכרעה שיפוטית בשאלת חבות המבטחת כלפי מבוטחה, כאילו הייתה זו התדיינות בין המבטחת לבין המבוטח. בכל מקרה תהיה המבטחת זכאית לשיפוי כדי סכום נזקו של הניזוק המבוטח, ולא יותר מכך.
– במקרה דנן , המשיבה 1 עמדה בנטל הוכחת התנאים הדרושים להעמדת זכות תביעה מכוח תחלוף. לא נטען שהייתה כאן קנוניהבין המשיבה 1 למבוטחת או שהמגעים ביניהן לא נעשו בת"לכדי להגיע לסכום נזק הראוי לפיצוי במסגרת הביטוח. לא זו בלבד שאין שמץ ראיה כי התשלום בוצע "בהתנדבות", אלא ההפך הוא הנכון. הניזוק אינו חייב לתקן את נזקו כדי לזכות בפיצוי ע"י מי שאחראי לנזק שנגרם לו, ואין נפקא מינא אם הוציא הוצאה לתיקון הנזק אם לאו. במקרה דנן, בעובדה כי ההוצאה לא הוצאה בפועל אלא הסכום הנתבע הוא פרי אומדן, אין כדי לפגוע בזכות המבוטחת לפיצוי על הנזק שנגרם לה ע"י המשיבה 1 ובזכות התחלוף של המערערת.
