בביטוח חיים אין תחלוף, אין ביטוח חסר, אין ביטוח כפל, אין ביטוח יתר ואין תת ביטוח, אלא יש רק תשלום בסכום מסוים. זאת להבדיל מביטוחי נזקים שבהם התשלום של המבטח הוא עד כדי תקרת סכום הביטוח. ומכאן הנגזרות הנ"ל. לעומת זאת בביטוח חיים אין רלוונטיות לנגזרות כי אלו לא ביטוחי שיפוי. אדם יכול לבטח את חייו במיליארד דולר ואף אחד לא יתבע את מי שהרג אותו על החזר הכסף. ביטוחי חיים זו התחייבות ללא סייג(אלא אם כן יש סייגים בפוליסה כגון עת מלחמה, השתתפות בפרעות ועוד).
בביטוחי חיים אין פסיקה. חברת הביטוח מבססת את רווחיה מביטוחי חיים, להבדיל מביטוחי שיפוי שבהם מפסידה כספים. לכן חברת הביטוח משתדלת שחלק הארי של עסקיה יהיו ביטוחי חיים.ס' 41 – מהות הביטוח – risk
41. מהות הביטוח
בביטוח חיים מקרה הביטוח הוא מותושל המבוטח או של זולתו או הגיעם לגיל מסויים או מקרה אחרבחייהם למעט תאונה, מחלה ונכות
ביטוח חיים יכול להיות ביטוח על מוות, במקרה כזה יקרא risk והכוונה היא לסיכון. ביטוח חיים יכול להיות גם תוכנית חיסכוןלהפרשת כספים לא רק עבור מקרה מוות אלא גם לגיל פרישה (ביטוחי מנהלים, ביטוחים קבוצתיים של עובדים במוסדות). ביטוח חיים הינו מכשיר מגוון ורב עוצמה שממלא תפקיד חשוב באופן כלכלי. הוא גם מהווה חלק מתנאי העבודה שעובד יכול לדרוש.ס' 42 – ביטוח אדם זולת המבוטח
42. ביטוח אדם זולת המבוטח
(א) היה מקרה הביטוח מותו של אדם זולת המבוטח, טעון החוזה הסכמה בכתב של אותו אדם, ואם היה קטין או פסול דין – הסכמת נציגו כמשמעותו בחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב-1962.
(ב) סעיף זה לא יחול על ביטוח חיים של קבוצת בני אדם שהרכבה עשוי להשתנות תוך תקופת הביטוח והמוטבים הם אותם בני אדם או יורשיהם.
- ס' 52(א) – הסעיף לא ניתן להתניה.
ביטוח למקרה מוות לא של המבוטח. הכיצד? בביטוח חיים יש " בעל פוליסה" והוא יכול להיות גם המבוטחאך הוא יכול להחליט שהוא רוצה ביטוח תאונות אישיות. לדוגמא: יכול אדם נשוי לבטח את חיי פילגשו. זה נקרא החיים המבוטחים. החיים המבוטחים אינם המוטבים(יורשי המבוטח). יכולים להיות גם אדם זר לחלוטין. הבעיה היא שזה עלול להיות בניגוד לתקנת הציבורבין השאר בגלל שלמקבל הכסף (בעל הפוליסה) יהיה אינטרס להרוג את האדם האחר (בעל החיים המבוטחים). זה נקרא הימור פר אקסלנס(חיובי). ע"מ להתגבר על בעיה זו החוק קובע כי ביטוח כזה אפשרי רק אם ניתנת הסכמה בכתבמצד אותו אדם אשר חייו מבוטחים (ואם היה קטין או פסול דין אזי את הסכמת נציגו). הבעיה הזו לא קיימת כאמור בביטוחי חיים כאשר בעל הפוליסה הוא גם המבוטח כי אז האינטרס הוא ברור (אין לו אינטרס למות ואם ימות הכסף ישמש לגירעון חובותיו).
טיפ : כדאי לעשות חוזה ביטוח לילדים. האישה תסתדר יותר טוב מהילדים אם וכאשר.
ההבדל בין ס' 42 (ביטוח חיים של הזולת) לס' 55 (ביטוח שיפוי-נכס של הזולת) : בס' 55 קיימת דרישה לאינטרס רכושי שניתן להיתבע בגינו. זהו מצב שונה לחלוטין מס' 42 המאפשר לבטח חייו של "צד זר"ובגלל ההרחבה אז נדרשת גם הסכמה בכתב.
ההבדל בין "צד זר" לבין מוטבים : יש להבחין בין ביטוח צד שנקרא " צד זר" לבין סעיף ביטוח שנקרא " מוטב בפוליסת ביטוח חיים". בפוליסת ביטוח חיים המבוטח מתבקש לציין שמות של הנהנה/המוטב (סעיף מוטב). למוטב לא צריך להיות קשר עם בעל הפוליסה ואין הוא צריך לתת את הסכמתו בכתב לכך.
הערה: ס' 44 דן במצבים שונים של מוטבים.ס' 43 – סייג לתרופות
43. סייג לתרופות
המבטח אינו זכאי לתקופות האמורות בסעיף 7 לאחר שעברו שלוש שנים מכריתת החוזה, זולת אם המבוטח או האדם שחייו בוטחו פעל בכוונת מרמה.
- ס' 52(ב) – הסעיף ניתן להתניה לטובת המבוטח.
מדוע ניתן להתנות על חובת הגילוי בס' 43 ?
סעיף 43 עניינו ביטוח חיים, ואין מדובר על חוזה שמוגבל בזמן, לעומת ביטוחים אחרים התקפים לשנה. חוזה ביטוח חיים הוא חוזה נמשך עד לביטולו או עד לשינויו על ידי מי מהצדדים. הכלל הוא שמחמת אי גילוי יש הגבלה, ושהמבטח צריך לבדוק את הסיכון שלקח. ניתן להיעזר בתחום משרד חקירות. לכך ניתנות למבטח שלוש שנים אשר במהלכן הוא יכול לבדוק מהן המחלות שיש למבוטח וכיו"ב. אם גילה המבטח שהתשובות שנתן המבוטח לא היו מלאות וכנות הוא רשאי לבטל את החוזה. הסיבה לכך היא שביטוח חיים יכול להיות לשנים רבות והסיכון של המבטח הוא עצום בכך שהמבטח יכול לבטח את עצמו באיזה סכום שיחפוץ. זאת להבדיל ממי שמבטח את נכסיו, שכן אז לא ניתן לבטח יותר משווי הנכס. לאחר שלוש שנים, לא ניתן יהיה לבטל את החוזה כאמור.ס' 49 – סייגים להתניה
49. סייג לתחולת הוראות
בביטוח חיים לא יחולו הוראות סעיפים 17 עד 19.
- ס' 52(א) – הסעיף לא ניתן להתניה.
נניח כי עברו 3 שנים ואז חברת הביטוח לא יכולה להפר את חוזה ביטוח החיים. מה קורה אם הגיע המבוטח לגיל 50? סביר להניח שבגיל זה מצב הסיכון בביטוח משתנה. הכלל הוא ששינויים בסיכון של ביטוח חיים או משכנתאות לא חלים. לא דורשים מהמבוטח להודיע על השינויים כי לא הגיוני ולא מציאותי לעשות זאת. ברור ומובן מאליו שחלים שינויים. אולם חברת הביטוח גובה פרמיה הכוללת שינויים אלו, ואשר עולה במשך השנים.ס' 50 – התאבדות האדם שחייו מבוטחים
50. התאבדות האדם שחייו מבוטחים
בביטוח חיים מגיעים תגמולי הביטוח גם אם האדם שחייו מבוטחים התאבד כעבור שנה או יותר מכריתת החוזה.
- ס' 52(ב) – הסעיף ניתן להתניה לטובת המבוטח.
סעיף 50 התחיל מהאמונה הדתית שאוסרת להתאבד. ההשקפה הזו חלפה מן העולם. כיום הגיעו לידי מסקנה שגם במקרה של התאבדות זכאים היורשים או המוטבים לתגמולי הביטוח ובלבד שחלפה שנה. באנגליה ישנו קייס שנקרא : Beresford's caseהמהווה תקדים לכך.ס' 52 – סייגים להתניה
52. סייגים להתניה
(א) הוראות סעיפים 42, 49 ו-51 – אין להתנות עליהן.
(ב) הוראות סעיפים 43, 45 עד 48 ו-50 – אין להתנות עליהן אלא לטובת המבוטח או המוטב.
ס' 52 לחוקקובע כי יש סעיפים מסוימים שלא ניתן להתנות עליהם או כי ההתניה תעשה לטובת המבוטח:
· ס' שלא ניתנים להתניה : ס' 42 (ביטוח חיים של אדם אחר טעון הסכמתו בכתב), ס' 49(אי תחולת הוראות 17-19: כלומר לא חייבים להודיע על "החמרת סיכון", המבטח לא רשאי לבטח את הביטוח עקב כך ואינו זכאי לתרופות), ס' 51(אימוץ חוזה ע"י מוטב כאשר בעל הפוליסה מת והפוליסה והאדם שחייו מבוטחים בחיים – דרושה הודעה בכתב)
· ס' ניתנים להתניה לטובת המבוטח בלבד : ס' 43(סייג לתרופות), ס' 45(ביטול החוזה), ס' 46(המרה ופדיון), ס' 47(המרה ופדיון על אף ביטול החוזה), ס' 48(הפוליסה כערובה להלוואה), ס' 50(התאבדות האדם שחייו מבוטלים).1.1 פרק א': סימן ד': שינוי בסיכוןס' 17 – חובת הודעה על החמרה בסיכון
17. חובת הודעה על החמרת הסיכון
(א) נודע למבוטח שחל שינוי מהותי, עליו להודיע על כך מיד למבטח בכתב.
(ב) לענין סימן זה, "שינוי מהותי", כל אחד מאלה:
(1) שנוי בענין מהותי ששאלה עליו הוצגה למבוטח לפני כריתת החוזה ושחל אחרי שניתנה תשובה לאותה שאלה;
(2) שינוי שחל אחרי מסירת הפוליסה למבוטח, בנושא שצויין בה במפורש כענין מהותי;
(3) דבר המגלה שתשובה לשאלה בענין מהותי היתה לא נכונה ויש בכך כדי להחמיר את סיכון המבטח החמרה של ממש.
- ס' 39(א) – הסעיף לא ניתן להתניה.
סעיף 17 דן על שינוי מהותי בסיכון. דוגמאות לשינויים מהותיים עבור ס"ק ב:
1. מבוטח הצהיר שיש לו שני מפלסים בדירה. לאחר מכן הוסיף מפלס נוסף.
2. מבוטח הפך את אולם החתונות שלו לדיסקוטק.
יש כאן החמרה של הסיכון שלא היה קודם. המבטח הוא זה שצריך להוכיח שחלה החמרה של ממש בסיכון שנלקח. הדבר מחייב את המבוטח לזכור כל השנה מה הוא הצהיר בחברת הביטוח והאם חל שינוי במה שהצהיר. ראשית, צריך להיות לו העתק של כתב הצעה, מה שלא קורה בפועל. המחוקק רוצה לאזן בין הגישה הצרכנית שלו לטובת מבוטח לבין שמירת האינטרסים של המבטחת. כעיקרון החוק הוא לטובת המבוטח. המחוקק רוצה ליצור סעיף מסוים לטובת המבטחת כדי לאזן את חומרת החוק כלפיהם. במדינות אחרות אין מעקב אחר שינויים אלה המחמירים את הסיכון. במדינות אחרות השינוי יהיה על אחריות חברת הביטוח לטוב או לרע. לא כך בישראל – המבוטח צריך להודיע על שינוי הסיכון. תוצאות החמרת הסיכון זהות לתוצאות של סעיף 7.ס' 18 – הוצאות של החמרה בסיכון
18. הוצאות של החמרת הסיכון (זהה לס' 7)
(א) תוך 30 ימים מהיום שנמסרה למבטח הודעה על שינוי מהותי או מהיום שנודע לו עליו בדרך אחרת, לפי המוקדם יותר, וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח, רשאי המבטח לבטל את החוזה בהודעה בכתב למבוטח.
(ב) ביטל המבטח את החוזה מכוח סעיף זה, זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר הביטול, זולת אם פעל המבוטח בכוונת מרמה; לא ביטל המבטח את החוזה, רואים אותו כמסכים להמשך קיומו על אף השינוי.
(ג) קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים לפי המקובל אצלו במצב שלאחר השינוי לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה:
(1) לא ניתנה הודעה לפי סעיף 17, והדבר נעשה בכוונת מרמה;
(2) מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע שהמצב הוא כפי שהוא לאחר השינוי; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר השינוי.
- ס' 39(א) – הסעיף לא ניתן להתניה.
19. שלילת תרופות (זהה לס' 8)
המבטח אינו זכאי לתרופות האמורות בסעיף 18 בכל אחת מאלה:
(1) השינוי חדל להתקיים לפני שקרה מקרה הביטוח או שלא השפיע על קרותו או על חבות המבטח או היקפה;
(2) השינוי היה תוצאה של אמצעי שננקט על דעת המבטח;
(3) השינוי היה תוצאה של אמצעי שננקט לשם מניעת נזק חמור לגוף או לרכוש,
ובלבד שהמבוטח הודיע למבטח בכתב על נקיטת האמצעי מיד לאחר שנקט אותו או שנודע לו עליו.
- ס' 39(א) – הסעיף לא ניתן להתניה.
20. הפחתת הסיכון
נקבעו דמי הביטוח לאור נסיבות שהחמירו את סיכון המבטח, ולאחר קביעתם חדלו אותן נסיבות להתקיים או להשפיע על סיכון המבטח, זכאי המבוטח להפחתת דמי הביטוח, למעט הוצאות המבטח, בעד התקופה שלאחר שהודיע למבטח על השינוי, ולהעמדתם על מה שהיה משתלם לפי המקובל אצל המבטח בשעת קביעת דמי הביטוח בהעדר אותן נסיבות.ס' 21- אמצעים להקלת הסיכון
21. אמצעים להקלת הסיכון
הותנה שעל המבוטח או על המוטב לנקוט אמצעי להקלת סיכונו של המבטח הקלה מהותית ואותו אמצעי לא ננקט תוך זמן שנקבע לכך, יחולו הוראות סעיפים 18 ו-19, בשינויים המחוייבים.
- ס' 39(א) – הסעיף לא ניתן להתניה.
הדברים הנ"ל מעוגנים בזכות הניתנת לחברת הביטוח הנקראת חיתום= underwriting(תקף גם בדיני הביטוח באנגליה). זוהי פעולה שבה בודק המבטח את הסיכון לפני שהוא מנפיק את הפוליסה. המבטח יכול לבדוק את גיל המבוטח, ואת מצב המבוטח בכלל. הוא רשאי לשלוח אותו לבדיקות רפואיות. הבדיקות הללו לא מעידות על העבר אלא רק על ההווה. לכן המבוטח צריך לענות בכנות על שאלות שנשאל לגבי עברו הרפואי. במקרה והמבוטח נתן תשובה שהיא לא מלאה ולא כנה ניתן לחברת הביטוח שלוש שנים לבטל את החוזה. אחרת ישנה התיישנות והמבטח יהיה חייב לשלם אלא אם כן הייתה תשובה לשאלות בכוונת מרמה.
היא מהי כוונת מרמה : אם המבוטח ידע את הסיכון בזמנו והוא ידע שאם המבטח היה יודע את התשובה האמיתית הוא לא היה מבטח אזי רק במקרה זה חברת הביטוח תהיה פטורה מלשלם גם אם עברו שלוש שנים.
