חובת הגילוי של מבוטח

ס' 6 – חובת הגילוי – לפני כריתת חוזה הביטוח

6. חובת גילוי

(א) הציג המבטח למבוטחלפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בעניןשיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן – ענין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה.

(ב) שאלה גורפת הכורכת ענינים שונים, ללא אבחנה ביניהם, אינה מחייבת תשובה כאמור אלא אם היתה סבירה בעת כריתת החוזה.

(ג) הסתרה בכוונת מרמהמצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא ענין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה.

• ס' 39(ב) – הסעיף ניתן להתניה לטובת המבוטח.

ס' 6 דן בחובת הגילוי. אם המבוטח לא עונה על השאלות שנשאל ע"י חברת הביטוח באופן מלא וכנה, אזי מקיים מצג שווא. כך למשל, על המבוטח יש חובת גילוי לגלות את התאונות שהיו לו קודם אם נשאל על כך, באם בוטח בחברות ביטוח אחרות. ס' 15 לחוק החוזים (חלק כללי)קובע שדין הטעיה כולל את חובת הגילוי: חובת הגילוי היא חובה להתנדב למסור מידע שעל פי דין או נוהג יש למסור אותו. היקף החובה בחוק החוזים (חלק כללי) חלה על מסירת מידע מהותי. כך גם בס' 6 הנ"ל: חובת המבוטח היא לא להציג מצגי שווא בעניין המהותיהמוגדר: סוחר מכוניות לא ידרש לגלות את כל התאונות שהיו לרכב לרבות כל שריטה שהייתה בו.

ההבדל בין חובת הגילוי לפי סעיף 6 ובין חובת הגילוי לפי סעיף 15 לחוק החוזים (חלק כללי) : בעבר עד לשנת 1981 נהנו חברות הביטוח מהגנת ס' 15 לחוק החוזים (חלק כללי) שכן הן טרחו למצוא כל מיני פרטים שלא ידעו עליהן קודם וטענו שהמבוטח היה צריך להתנדבמעצמו למסור מידע. זוהי חובת אמון מוגברת. בגלל שחברות הביטוח ניצלו את כוחן נקבע כי ההתנדבות למסירת מידע מתבטלת וחובת הגילוי מצטמצמת רק עבור השאלות שהמבוטח נשאל עליהן ועליו להשיב בת"ל.על שאלות אלה חייב המבוטח להשיב באופן מלא וכנה. אם המבטח לא שאל, אין חובת התנדבות. חוק חוזה הביטוח ביטל למעשה את ס' 15 לחוק החוזים (חלק כללי) לעניין חוזה הביטוח. יחד עם זאת קיימת בעיה בנושאים בריאותיים. יש להשיב באופן "כנה" אך כאשר שואלים מבוטח בריאות מה מצב בריאותו, אזי רוב האנשים לא יודעים להעריך את מצב בריאותם כראוי. ניתן לסכם ולומר שהמינוח "חובת גילוי" בס' 6א הוא לא מתאים שכן למעשה מדובר בחובה לענות על שאלות בת"ל.

האם יש בכל זאת חובת גילוי של המבוטח על פרטים שהוא לא נשאל ? ס"ק גקובע שאם המבוטח לא נשאל על עניין כלשהו הרלוונטילסוג הביטוח ומדובר בעובדה מהותיתוהמבוטח מסתיר זאת במכווןכי יודע שהמבטח לא יוכל לגלות, ובין היתר רוצה להיות מבוטח ולא רוצה לשלם פרמיה גבוהה, אזי דין אי הגילוי של עניין מהותי זה כדין אי מתן תשובה מלאה וכנה.

לדוגמא: מבוטח יודע שיש לו מחלה מסוימת ושנשאר לו עוד שנה לחיות. הוא יודע שבבדיקות רפואיות רגילות זה לא יתגלה. חברת הביטוח לא שאלה אותו על המחלה המסוימת הזו וביטחה אותו. במקרה זה הסתרת פרט מידע זה בכוונת מירמה, דינה כדין מצג שווא.

"טופס הצעת ביטוח" (ס"ק א) לעניין הצעה וקיבול : כמו בס' 2, גם כאן טופס הצעת הביטוח הוא לכאורה איננו אקט של הצעה כי נעשה לפניכריתת החוזה. הפסיקה לא עסקה במקרים מסוג זה. אולם מקובל לחשוב שאם יש "טופס הצעתביטוח" אז נראה בזה הצעה לפי חוק החוזים. ואילו תשובותיו של המבוטח תהיינה אקט של קיבול. גם ע"פ הנוסח האנגלי: הצעה = offer  וקיבול = acceptance. בפועל מה שקורה זה ששלב ההצעה מסתיים לאחר גמר מילוי "טופס הצעת הביטוח" ואילו אקט הקיבול הינו ע"י תשלום דמי הביטוח ע"י המבוטח או הוצאת הפוליסה.

ביטוח ע"י סוכן לעניין הצעה וקיבול :

סוכן הביטוח הוא שלוחו של המבטח . אם אדם עושה ביטוח באמצעות סוכן והאחרון מודיע לאותו אדם בטלפון כי הוא מבוטח אזי הכלל הוא שאם הסוכן מוסמך ע"י חברת הביטוח לכרות חוזי ביטוח (שלוח של החברה), אז אותו אדם מבוטח. הכלל הזה נועד לפתור את הבעיה שעלולה להתעורר במרווח הזמנים בין מתן ההודעה ע"י הסוכן לבין הגעת הפוליסה למבוטח (למשל: ביטוחי רכב). אולם לפעמים השאלה מתי נכרת חוזה דרושה הוכחהאו עשויה להיות בעייתית למשל במצבים שבהם הסוכן לא מוסמך או שהייתה אי הבנה בשיחת טלפון (הסוכן: "לא אמרתי", המבוטח לכאורה: "הוא כן אמר"). בביטוח ישירלעומת זאת לא מתעוררת הבעיה כי מיד נשלח טופס. הדברים הללו מאוד חשובים במיוחד לפרק שעוסק בחוזה הביטוח.ס' 7 – תוצאות אי הגילוי של המבוטח

7. תוצאות של אי-גילוי

(א) ניתנה לשאלה בענין מהותיתשובה שלא היתה מלאה וכנה, רשאי המבטח, תוך שלושים ימים מהיום שנודע לו על כך וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח, לבטל את החוזה בהודעה בכתב למבוטח.

(ב) ביטל המבטחאת החוזה מכוח סעיף זה, זכאי המבוטח להחזרדמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר הביטול, בניכוי הוצאותהמבטח, זולת אם פעל המבוטח בכוונת מרמה.

(ג) קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה:

(1) התשובה ניתנה בכוונת מרמה;

(2) מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח.

• ס' 39(ב) – הסעיף ניתן להתניה לטובת המבוטח.

ס' 7(א) : מהותו של העניין המהותי שונה מסוג ביטוח אחד למשנהו. כך למשל, קיומן של הרשעות קודמות איננה עניין מהותי לביטוח חיים, אך הן מהותיות בביטוח תכשיטים. בביטוח חיים רלוונטי מאוד אם המבוטח עוסק בספורט אתגרי להבדיל מביטוחים אחרים. חובת ההוכחה האם אי הגילוי הוא מהותי מוטלת על חברת הביטוח. למשל: על המבטח נטל ההוכחה שעובדת היות המבוטח בעל הרשעות קודמות זו עובדה מהותית.

מהי תשובה מלאה וכנה (להבדיל מנוסח אחר שהיה יכול לבחור המחוקק כגון "תשובה נכונה"):

הכוונה לתשובה מלאה במובן האובייקטיבי לפי המצב הסובייקטיבי . המבוטח צריך להראות שהוא האמין שאלה הן העובדות. לכאורה מכבידים על המבוטח. פסיקת בית המשפט העליון לא מתייחסת לעניין זה. קשה להשיב על שאלה זו באופן מדויק. גם השופט ברק בעניין יובלים [1]לא מרחיב בנושא כפי שהוא רגיל לעשות.

סעיף 7(ב): סיפא : "זולת אם פעל המבוטח בכוונת מרמה" – יש להבדיל בין כוונה לבין רצון. כוונת מרמה: המבוטח פועלבצורה מסוימת שתוביל את חברת הביטוח לפעול בצורה מסוימת והיא אמנם פעלה כך(כרתה עימו חוזה). רצון: המבוטח מעוניין לפעולבצורה מסוימת שתוביל את חברת הביטוח לפעול בצורה מסוימת והיא לא פעלה כך עדיין. כלומר ניתן לראות שבכוונת מירמה יש לנו את התוצאה של כריתת חוזה מה שאין לנו ברצון.

ס' 7(ג) : הפחתה של דמי הביטוח. הפחתה זו יכולה להעשות רק אם לחברת הביטוח יש לוח תעריפים אוטומאטילפיו תחשב את החלק היחסיותשלם למבוטח לפי היחס בין מה ששילם לבין מה שהיה צריך לשלם כתוצאה מאי-הגילוי. זהו סעד מאד מדורג וניתן לראות בכך פשרה מאד מעניינת שבאה לטובת המבוטח "הלא כנה" (לעומת דיני חוזים שם האחריות היא מוחלטת ואם הפר אז אין חוזה בכלל).

לדוגמא: בעל עסק מילא "טופס הצעת ביטוח" וכתב ששווי הסחורה הוא 10 מיליון שקל כשבפועל השווי היה 20 מיליון שקל. כתוצאה מכך שילם פרמיה נמוכה יותר. קרה מקרה הביטוח ונשרפה לו סחורה ב- 10 מיליון שקל. במקרה זה, חברת הביטוח תכסה לו רק חצי מהנזק. כלומר היא תכסה לו רק 5 מיליון שקל ממה שנשרף כי הוא בפועל הוא ביטח רק 50% מהחנות ושילם 50% פרמיה.

חשוב לציין שפשרת הסעיף היא לגבי אדם שטעה ולא לגבי אדם ששיקר במזיד. ולכן נניח כי אדם ציין שהוא יליד 58 אך למעשה הוא יליד 48. במקרה זה, אם טעה (טעות סופר) המבוטח ישלם רק את ההפרש בפרמיה ובמקרה של מוות היורשים יקבלו את ההפרש שבין תעריף 48 ל- 58. אבל נראה שקשה לבית המשפט להשתכנע בעניין זה כי מי שמשנה גיל כנראה פעל בכוונת מרמה ובזדון ואז לא יקבל דבר.

ס' 7(ג) בחיי המעשה :  מלבד ביטוחי חיים לא קיימים לוחות תעריפים לחישובי הפחתות יחסיות. אין פרמיות מדויקות. התגמול היחסי של הסעיף עוד לא זכה לפסק דין ממשי אחד. תמיד מתפשרים. הסיבה היא שלא ניתן לחשב את יחסי הפרמיות משום שלא ברור מה הפרמיה במקרה האמיתי.

ס' 7(ג) – פטור מתשלום ע"י המבטח : הס' מביא חריגים לחיוב של חברת הביטוח לשלם את היחס. החריג הראשון הוא תשובה שגויה בכוונת מרמה. החריג השני הוא במקרה שמבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו.ס' 8 – שלילת תרופות

8. שלילת תרופות

המבטח אינו זכאי לתרופות האמורות בסעיף 7 בכל אחת מאלה, אלא אם התשובה שלא היתה מלאה וכנה ניתנה בכוונת מרמה:

(1) הוא ידע או היה עליו לדעתאת המצב לאמיתו בשעת כריתת החוזה או שהוא גרםלכך שהתשובה לא היתה מלאה וכנה;

(2) העובדה שעליה ניתנה תשובה שלא היתה מלאה וכנה חדלה להתקייםלפני שקרה מקרה הביטוח, או שלא השפיעהעל מקרהו, על חבות המבטח או על היקפה.

• ס' 39(ב) – הסעיף ניתן להתניה לטובת המבוטח.

חברת הביטוח תהיה חייבת לשלם ולא תהיה זכאית לתרופות בס' 7 (תוצאות אי גילוי) במקרים הבאים :

ס' 8(1) : צפיות למצב או גרימתו במכוון. עניין זה רלוונטי בעיקר לסוכני ביטוח (סימן ו' לחוק חוזה ביטוח ס' 32-36) שכן קיימת החזקה שסוכן ביטוח מוסמך הינו שלוח של המבטח ומה שיודע הסוכן יודעת גם החברה.

סעיף 8(2) : הקש"ס הדרוש הוא לא רק בין קרות מקרה הביטוח לאי הגילוי אלא גם בנוסף דרוש קש"ס בין אי הגילוי לחבות המבטח ולהיקפה.ס' 38 – ייחוד תרופות

38. ייחוד תרופות

תרופות המבטח לפי סעיפים 7, 15, 18, 24 ו-25 מוציאות בענינים הנדונים בהם את תרופותיו לפי דין אחר.

• ס' 39(א) – הסעיף לא ניתן להתניה.

ס' 38 קובע לעניין התרופות את כלל ייחוד העילהלגבי ס' 7(תוצאות של אי גילוי מידע מצד המבוטח), ס' 15(פיגור בתשלומי דמי הביטוח), ס' 24(הכשלה של בירור החבות – האפשרות להקטין את חבות המבטח), ס' 25(מרמה בתביעת תגמולים – פטור המבטח מחבות).

הסעיף מייתר את ס' 15 לדיני החוזים וקובע כי ס' זה לא יחול בחוק חוזה ביטוח. דהיינו, ניתן להתנות על ס' 15 לחוק החוזים הדן בהטעיה לטובת המבוטח.

עא 95 / 1809 יהושע הלמן זל נ' לה נסיונאל חברה לביטוח בעמ נ (3) 77

העובדות : שריפה במועדון כילתה את מרבית תכולתו. המערערים, בעלי המועדון, רכשו אצל המשיבה ביטוח בתי עסק שכיסה גם סיכוני שריפה. המבטחת סירבה לשלם בטענה שהמערערים הסתירו ממנה במירמה מידע בעניינים מהותיים, שאילו ידעה אותם הייתה נמנעת מלבטח את המועדון. כך לא גילו לה המערערים כי שנה לפני מועד הצעת הביטוח איימה עובדת שפוטרה לשרוף את. בימ"ש השלום קבע שלא הוכח שהייתה למערערים "כוונת מרמה" ע"פ ס' 6(ג). ביהמ"ש המחוזי סבר שהוכחה מירמה. מכאן הערעור .

בית המשפט העליון פסק :

במקרה דנן, אין מדובר בעניין מהותי. איומים, שמהותם לא תוארה אינם רלוואנטיים לסיכוניםשאותם באה לבטח הפוליסה. אולם אפילו היו רלוואנטיים לפוליסה, הרי מדובר בדברים שנאמרו כשנהלפני הצעת הביטוח ולא העידו על סיכון מוגברלבית העסק שבוטח, וממילא לא היה בהם כדי להשפיע על אומדן הסיכון ועל נכונות מבטח סביר לבטח מפניו. משלא חזרה העובדת על דברים אלה ולא נמצא להם חיזוק נוסף, אין בהם כדי להעיד על סיכון רציני או על סיכון שיתממש.

ב"עניין מהותי" כרוך גם הרכיב של ידיעתו של המבוטח. רכיב זה, הוא סובייקטיבי. אין די בהוכחה שהמבוטח ידע את העובדות העירומות כשלעצמן, אלא שידיעתו חייבת לכלול גם את הערכתו שהן מהוות עניין מהותי. במקרה דנן, אין בסיס לקביעה שהמערערים ידעו שהאיומים הנזכרים מהווים "עניין מהותי" לפי ס' 6(ג) לחוק חוזה הביטוח.

יש לראות בס' 6 ביטוי לכוונתו הברורה של המחוקק להצר את האפשרויות של המבטח להשתחרר מחובתו לשלם את תגמולי הביטוח על יסוד טענת אי-גילוי מצד המבוטח. במקרה דנן, אין בראיות תשתית מספקת כדי להוכיח שהיו למערערים כוונות הסתרה או מירמה.

עא 89 / 282 שמואל רוטנברג נ' כלל חברה לביטוח בע"מ מו (2) 339

העובדות : רוטנברג יזם עסק המבוסס בעיקרו על ניצול מתוחכם של שיטת תשלום בריבית על הפקדת כספים בחשבונות תפ"ס, להפקת רווחים: ריכז כספים ממשקיעים, הפקיד בבנק, ושיעבדם לטובת הבנק וגם נתן ערבות אישית משלו. כנגד ביטחונות אלה העניק הבנק לרוטנברג הלוואות בסכומים נכבדים, שאותן מסר רוטנברג לשליחיו, ואלה העבירו את הכסף ברכבם לסניף בנק אחר, שבו שעות העבודה היו שונות וכך הפיקו רווחים מההבדלים בשעות העבודה של סניפי הבנקים. לביטוח הכספים הנ"ל פנה רוטנברג לארבעה סוכני ביטוח מארבע חברות שונות – "כלל","המגן",מגדל" ו"ציון" – וביקשם להוציא עבורו פוליסות לכספים המועברים. הובהר לסוכנים, שמדובר בעיקר בהעברת מזומנים לשם הפקדתם בבנקים ובהעברתם מבנק לבנק. החברות ביטחו את הכספים בביטוח בשיטת הרבדים. העברת הכספים נעשתה ע"פ הנחיות רוטנברג, תוך הקפדה על קיום נוהגי בטיחות. כתוצאה משוד מזוין בו נלקחו סכומי כסף ברכבים החונים בטרם אלה הופקדו בבנק,נותרה יתרת חובה בחשבונות, והבנק החל במימוש ביטחונות המשקיעים. החברות כפרו בחבותן לשלם תגמולי ביטוח מהטעם שהמערערים הסתירו בחוסר ת"ל מהן מידע מהותי על נושא הביטוח והטעו אותן בקשר למקום עיסוקם ולהיקף הכספים המעורבים. ביהמ"ש המחוזי קיבל את תביעת המערערים לתשלום תגמולי הביטוח. המערערים מלינים על שיעור הריבית הנמוך בו חויבו החברות, וכן את גובה שכר הטרחה שנפסק לטובתם. החברות תוקפות בערעור שכנגד את חיובן בתשלום תגמולי הביטוח.

בית המשפט העליון פסק :

חובת הגילוי של המבוטח ע"פ ס' 6(א) לחוק חוזה הביטוח הינה מצומצמת ודי לו למבוטח לתת תשובה מלאה וכנה על כל שאלה בעניין מהותי. ע"מ שהסתרה של עניין תיחשב לתשובה שאינה מלאה וכנה כמצוין בס' 6(ג) דרושים התקיימות שלושה תנאים: [1] יש בכך כדי להשפיע על נכונות מבטח סביר לכרות את החוזה. [2] המבוטח יודע שהעניין אותו הסתיר הוא עניין מהותי. [3] הסתרת העניין ע"י המבוטח נעשתה "בכוונת מרמה". חובת הגילוי מתוקף ס' 15 לחוק החוזים (חלק כללי) איננה קיימת.

במקרה דנן פנו המערערים לסוכנים לצורכיביטוח כספים בהעברה, כולל בין הבנקים, והבהירו, שהמדובר, בעיקר בהעברת מזומנים, והסוכנים ידעוכי המדובר בכספים מועברים בסכומים שמעברלסכומים המבוטחים. למקצת מהסוכנים הובהר, כי מדובר בהעברת כספים לשםהשקעה בתפ"סים. כמו כן, בחלק מהפוליסות נכללותנאים בדבר אמצעי בטיחות ספציפייםבעת העברת הכספים, והמערערים עמדובדרישות אלה. לפיכך, עיקר הסיכון שנטלו על עצמן גלוי וברור היה למשיבות. כמו כן החברות לא היו מוכנות לבטח מעבר לסכום הכספים המועברים אלא רק ע"פ שיטת הרבדים, היינו, שאם יחויבו בתשלום עם אירוע מקרה הביטוח, האחריות שלהן תהיה מוגבלת אבל הן תהינה חייבות לשלםבשל כך שסכום הכסף המועבר היה ידועלהן והן ידעו שהוא גבוה יותר מסכום הביטוח הכולל. אפילו היה אי-גילוי, ספק אם המדובר באי-גילוי של עניין מהותי, וספק אם ניתן לקבוע שהמערערים ידעו, שאין הם מגלים למשיבות עניין מהותי. לא ניתן לייחס להם ידיעה על הגילוילמשיבות, ואין כל הוכחה לכך שהמערערים לא גילו את פרטי עיסוקם מתוך כוונת מירמה .

עיקרון ת"ל בס' 12 לחוק החוזים (חלק כללי) חל בכל תחומי המשפט האזרחי, לרבות על חוזי ביטוח, בשלב המו"מ. אולם לא ניתן להסתמך על הפרת עיקרון ת"ל כעילה להענקת תרופותבמקרים שעליהם חל סעיף 7 נוכח הרשימה הסגורה בס' 38.

תרופות : ס' 7(ג) לחוק חל רק כשיש למבטח עילה לבטל את חוזה הביטוח ( המבוטח לא קיים הוראת ס' 6(א) או ששהייתה מצדו הסתרה כמובנה בס' 6(ג)), אך זכות הביטול נשללה ממנו, הואיל ובינתיים קרה מקרה הביטוח.

מתי יחול ס' 7(ג)(1) : מקרה של תשובה לא מלאה וכנה לשאלה בכתב לפי ס' 6(א).

מתי יחול ס' 7(ג)(2) : מקרה של אי-גילוי בהתקיים התנאים שבס' 6(ג) – אם חל 6(ג) (יסוד "כוונת מרמה") אז אין חשיבות לס' 7(ג)(1).

עא 86 / 855 יצחק מוריה נ' מיכאל איסחרוב מב (2) 201

עובדות : המשיב (מיכאל), שניהל עסק של מסעדה, פנה למערער (יצחק מוריה), שהינו סוכן ביטוח, וביקשו לקבל ביטוח למקרים של מחלה, תאונה ומוות. המערער החתים את המשיב על הצעת ביטוח והגישה לחברת ביטוח. זו הוציאה פוליסה, אך מכיוון שהפוליסה לא כללה תנאי, לפיו הפיצוי עקב מחלה ישולם החל מהיום השני של היעדרות בגין אותה מחלה, ביטל המערער את הפוליסה ופנה לחברת ביטוח אחרת, שהסכימה לכלול תנאי כאמור. המערער מילא במו ידיו הצעת ביטוח על טופס של אותה חברה, כשהוא מעתיק את התשובות בטופס ההצעה שהגיש לחברה האחרת, וחתם בעצמו על ההצעה החדשה, כשההצעה על פניה נחזית להיות חתומה על-ידי המשיב, הוצאה למשיב פוליסה לביטוח תאונות אישיות בהתאם להצעה. לאחר מכן הוברר, כי המשיב סובל מגידול ממאיר, ונקבעה לו על-ידי המוסד לביטוח לאומי נכות צמיתה של 100%. המבטחת סירבה לפצותובגין מחלה זו מהטעם שהפוליסה חלה רק לגבי מקרים של נכות צמיתה שמקורה בתאונה בלבד. המשיב הגיש תביעה כנגד המערער. בית המשפט המחוזי קבע, כי המערער עבר על הוראות סעיף 55 לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, תשמ"א-1981, בכך שהבטיח למשיב שהוא מסדיר עבורו ביטוח בגין תאונה או מחלה בלא הגבלה כלשהי. עוד נפסק, כי אמנם הצעת הביטוח לא נתנה תשובות מלאות ונכונות ביחס לשאלות שעסקו במצבו הבריאותי של המשיב, שכן המשיב לא גילה בהן כי הוא סובל שנים רבות ממחלת לב, אולם המשיב לא חתם על התשובות הללו ולא ראה אותן כלל, ולכן אין לייחסן לו. לפיכך, קיבל בית המשפט את התביעה. מכאן הערעור.

בית המשפט פסק : סעיף 6(א) רק דורש, שהתשובות תינתנה בכתב. הגם שאין בסעף 6(א) לחוק דרישה, שהכתב יהיה כתב-ידו של המציע, חייבת התשובה להיות תשובתו של המציע, ולא של הסוכן. במקרה הנוכחי, התשובות הכוזבות בהצעת הביטוח השנייה, למרות שלא נכתבו ולא נחתמועל ידי המשיב אלא באופן טכני-מכאני בלבד על-ידי המערער, הן תשובותיו של המשיב, שכן הן הועתקו באופן מילולי ומדויק ללא שינוי או סטייה מהצעת הביטוח הראשונה, שנועדה להשגת אותו ביטוח שהתכוון המשיב.

במקרה דנן, ידע המשיב על מחלת הלב שלו, ואין נפקא מינה, לעניין סעיף 6(א), שלא ייחס לה חשיבות. הוא נתן תשובה כוזבת לשאלה בעניין מהותי. במקרה דנן, לא היה מבטח סביר מתקשר באותו חוזה ביטוח, אילו ידע אודות מחלת הלב של המשיב.

דעת מיעוט – השופט א' וינוגרד : סעיף 6(ג) לחוק אינו סעיף עצמאי, שתחולתו מנותקת מהתנאים הנקובים בסעיף 6(א), היינו מן התנאי של הגשת שאלות ותשובות בכתב אם בטופס הצעת הביטוח או בדרך אחרת. לפיכך, אין לייחס למשיב, הסתרה בכוונת מירמה של עניין מהותי לגבי הביטוח. הצעת הביטוח הרלוואנטית איננה הצעת הביטוח הראשונה אלא השנייה, וזו חוברה ע"י המערער ללא רשותו של המשיב. כמו כן במקרה דנן, אין לייחס לפעולת המשיב באי-גילוי פרטי מחלת הלב שלו בהצעת הביטוח פגם מוסרי בדרגה כזו, שתשלול ממנו את זכות תביעתו כניזוק, בגין תחולת הכלל: מעילה בת עוולה לא תצמח זכות תביעה.

עא 92 / 2230 שמואל צמח נ' "ציון" חברה לביטוח בע"מ מח (2) 256

עובדות : המשיבה (חברת הביטוח "ציון") ביטחה את אשתו המנוחה של המערער (שמואל צמח) בביטוח חיים. כשנה וחצי לאחר כניסת חוזה הביטוח לתוקפו התאבדה המנוחה. "ציון" החליטה לא לשלם למערער, שהיה המוטב בחוזה, וזאת מהטעם שבהצהרת הבריאות שעליה חתמה השיבה המנוחה בשלילה על השאלה "אם סבלה ממחלת נפש או ממחלות אחרות",ואישרה שמרגישה עצמה בריאה לחלוטין, שעה שלמעשה הייתה כבר מספר שנים בדיכאון קשה, ניסתה להתאבד ואף קיבלה טיפולים פסיכיאטריים ותרופתיים בתקופה שבה חתמה על אותה הצהרת בריאות. ביהמ"ש המחוזי, קבע כי לא הוכח שהמנוחה ידעהאו חשבה שהיא סובלת ממחלת נפשואין גם ראיה שלקתה במחלת נפש ממש, ולכן תשובתה השלילית על השאלה לא הייתה תשובה בלתי נכונה. לעומת זאת, לא השיבה כהלכה על השאלה בדבר היזקקותה לרופאים מקצועיים, ולכן התביעה נדחתה. מכאן הערעור.

בית המשפט העליון פסק :  המקרה דנן מתייחס למתן תשובה לא נכונה לשאלה שהוצגה למבוטחת בעניין מהותי, ואין נפקות לכך שלא הוכחה כוונת מירמה מצד המבוטחת. במקרה דנן, בטענה כי השאלה שנשאלה המנוחה בקשר לרופאים המקצועיים נוסחה באופן כוללני וגורף, נוכח העובדה שאין בימינו אדם שלא היה בטיפולו של רופא מקצועי, וכי כדי לצאת ידי חובתה היה על המשיבה לפרט את תחומי המומחיות של הרופאים המקצועיים בקשר לכל אחת מן המחלות שעל אודותן נשאלה המנוחה בשאלון הבריאות, יש משום היתממות ויש לראות בתשובות כשגויות.

במקרה דנן, מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה אילו ידע את המצב לאמיתו, ועל-כן עומד למשיבה הפטור מתשלום תגמולי הביטוח

עא 90 / 1845 רוני סיני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ מז (5) 661

העובדות : המערער מילא טופס הצעת ביטוח לביטוח רכוש אצל המשיבה בו הצהיר כי במשך 5 שנים עובר למילוי ההצעה לא נדחתה הצעתו או בוטלה פולסה לביטוח עסקו וכי לא היה סירוב מצד חברת ביטוח לחדש פוליסה כזאת וכן לא נדרשו תנאים מיוחדים או פרמיה מוגדלת או נגרמו אילו שהם נזקים לרכוש המוצע לביטוח ולא הוגשה נגדו תביעה בגין חבות. בדיעבד התברר כי חנות קודמת שהייתה בבעלות המערער לא בוטחה, משום שחברת הביטוח דרשה מהמערער להתקין סורגים כתנאי לביטוח והוא סירב. באותה חנות הייתה פריצה כשלוש שנים וחצי עובר להצעת הביטוח, אך מאחר שהחנות לא הייתה מבוטחת, לא דרש המערער פיצוי. לאחר שהמשיבה ביטחה את חנותו של המערער, אירעה פריצה, והמערער דרש תגמולים מכוח חוזה הביטוח. המשיבה סירבה. תביעתו של המערער למחוזי נדחתה. מכאן הערעור .

בית המשפט העליון פסק :

חובת הגילוי ותוצאותיה :

·   יסודות ס' 6(א): חובת הגילוי: (נטל ההוכחה על המבטח) – 1. הוצגה שאלה למבוטח לפני כריתת החוזה. 2. שאלה בעניין מהותי (שישפיע על נכונות מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכורתו בתנאים שבו). 3. המבוטח לא השיב תשובה מלאה וכנה (בכתב).

·   יסודות ס' 6(ג) : תשובה שאינה מלאה וכנה(נטל ההוכחה על המבטח) – 1. עניין מהותי לפי יסוד 2 בס' 6(א). 2. ידיעת המבוטח על שהסתיר עניין מהותי. 3. הסתרת העניין על-ידי המבוטח נעשתה "בכוונת מרמה". שני היסודות האחרונים הם סובייקטיביים.

·   מהו עניין מהותי : מבחן אוביקטיבי – לפי " המבטח הסביר". אותם נתונים שיש בהם כדי להשפיע על תוחלת הנזק, ובהתאם על גובה הפרמיה או על נכונותו הבסיסית של המבטח לבטח. ולא  נתוניו הספציפיים של כל מבוטח.

לדוגמא : ביטוח רכב: שאלות המתייחסות לנתונים בדבר ת"ד שעבר הרכבהן עניין מהותי, שכן לעברו של הרכב יש השפעה על בטיחותו בעתיד ועל כשירותו הכללית לנסיעה, ולפיכך על תוחלת הנזק ועל הפרמיה שהמבטח ירצה לגבות. ð (חייב להוסיף מעבר) : אם המבטח מציג שאלה ספציפית, יוכלו להיות נושאים אחרים, בלתי קשורים לחלוטיןבשאלה זו, שהנוהג או הנסיבות מחייביםאת המועמד לגלות למבטח פרטים אודותם המצויים בידיעתו המיוחדת. ð (עונה רק על מה שנשאל) : אם מוצגת למועמד לביטוח שאלה ספציפית, הרי בכל הנוגע לנושא הקשור לשאלה זו ולפריפריה המיידית של אותו נושא, יוצא המועמד ידי חובתו, אם נותן הוא על שאלה זו תשובה נכונה, כנה ומלאה, ואזי פטור הוא מלהוסיף באותו נושא פרטים, שעליהם לא נשאל.

–           האם במקרה דנן מדובר בעניין מהותי : נקבע שלא. הנתונים (לעניין הפריצה שאירעה) מתייחסים לאירועים שהתרחשו בחנות במקום אחר ובנסיבות אחרות. אין להם השלכה על הסיכון.אין בהם כדי להשפיע על הנתונים החדשים של המבוטח בנוגע לחנות הנוכחית או להגדיל את תוחלת הנזק שהמבטח עשוי לשאת בו. לפיכך, אין אלה נתונים מהותיים.

–           האם במקרה דנן מדובר בתשובה שאיננה מלאה וכנה לפי ס' 6(ג) : לא הוכח. השאלות נוסחו באופן שאין בו כדי להצדיק מתן פירוט מעבר למה שניתן. המערער היה רשאי להביןכי הוא מתבקש להתייחס לטעמים דוגמת הטעיית מבטח או מירמה, או בשל היותו סיכון גדול מן המקובל, וזאת להבדיל טעמים שעניינם במו"מ בינו לבין מבטח, שנכשל עקב אי נכונותו לעמוד בדרישות המבטח (להלן: אי התקנת הסורגים). אי בהירות בשאלה נשקלת לחובת המבטח (המנסח).

·   התנאי להפעלת ס' 7(א) או 7(ג) (הפחתה או פטור מלא :   נדרש שיהא מדובר באי-גילוי, כפי שהוא מתואר בסעיף 6(א) או 6(ג).

–           המקרה דנן נופל בגדר ס' 7(ג)(2) – "מבטח סביר לא היה מבטח אם היה יודע" אבלהמשיבה לא טענה זאת. לעומת זאת המשיבה טענה שהמקרה נופל בגדר ס' 7(ג)(1) – "כוונת מרמה" לפי ס' 6(ג), אבל לא עמדה בנטל ההוכחה. די בכך לדחות את טענת הביטול.

–           במקרה דנן הוכיח המערער שחנותו נפרצה, שמנעוליה נעקרו ושנגנבו ממנה פריטים מבוטחים. המערער גם הוכיח את שווי הפריטים שנגנבו. מאחר שהמשיבה הוציאה פוליסה בת-תוקף המבטחת כנגד פריצה, חייבת היא לשלם למערער תגמולי ביטוח.

נטל ההוכחה :

·   בביטוחי הרכוש די למבוטחאם יוכיח התרחשות אירוע מוגדר– שוד, פריצה, שריפה ודומיהם. יוכיח זאת – קמה לכאורה חבותו של המבטח בפיצוי. אין להבחין בעניין זה בין סוגי האירועים המוגדרים. הגישה לכל מקרה ביטוח צריכה להיות אחידה.

·   המבטח יכול לשלול חבותו אם יוכיח קיום חריג לאחריות מהחריגים הקבועים בפוליסה. נטל השכנוע בדידן זה מוטל על המבטח.

·   כל מעשה מכוון (ס' 25), וכל מעשה מירמה (ס' 26), יקנו למבטח פטור מחבותו לשלם את אשר התחייב לו לפי הפוליסה. סעיפים אלו הם חריגים לכל פוליסה ואינם מסויגים אך למקרים שבהם מדובר בעבירה פלילית. אין להבדיל לעניין זה בין חריג הקבוע בפוליסה לבין חריג הקבוע בחוק ואשר חל על הפוליסה מכוח היותו בגדר הוראה קוגנטית.

·   מחד: המבטח אינו חייב לשאת בסיכון של פעולה רצונית ע"י המבוטח. אולם אם האירוע מוגדר לפי המבחן העובדתי האובייקטיבי (כגון, כאשר המשטרה מאשרת כי הייתה פריצה), על המבטח הנטל להוכיח שהסיכון שהתממש הינו סיכון החורג מהסיכונים הקבועים בפוליסה. מאידך: המבוטחאינו יוצא ידי חובתו בהעלאת טענה סתמית כי אירעה פריצה או כי בוצע שוד. דרושים נתונים עובדתיים המבססים את טענתו, וזוהי התשתית לתביעה, אולם משהניח את היסוד לפי המבחן העובדתי לעיל, אין הוא חייב ואין הוא יכול להתמודד עם הטענה הסתמית של המבטחת "אתה בעצמך פרצת".

–           במקרה דנן , טענות המשיבה הטילו במערער חשד למעורבות במעשים פליליים חמורים. המשיבה לא הביאה ראיות כלשהן להוכחת טענותיה. חשדות המשיבה בדבר ביום אפשרי של האירוע ע"י המערער אינם תחליף לראיות ממשיות שעל המשיבה היה להביא.

עא 02 / 4993-1530 "מנורה" נ' "יובלים" ואח' (טרם פורסם 21.7.04)

המבוטחת ידעה עובר להוצאת הפוליסה כי הליקויים בפרויקט עלולים לשמש עילה לתביעה כנגדה – במצב של פערי מידע בין המבטח למבוטח לגבי התרחשות האירוע הביטוחי עובר להתקשרות בחוזה ביטוח רטרואקטיבי, אין המבוטח זכאי להיפרע מכוח הפוליסה

העובדות : ליקויים ביחידות הדיור שנבנו בפיקוח קידן עבור אגודת "יובלים" נתגלו, כאשר נמסרו היחידות לאגודה. יובלים פנתה לקבלן המבצע ולקידן בדרישה לתיקון הליקויים בראותה אחראית להם. התיקון שבוצע לא היה מספק, שאר הליקויים לא טופלו, והפניות הנוספות לא נענו. יובלים והדיירים הגישו תביעה נגד הקבלן ונגד יצרנית המרצפות. לאחר הגשת התביעה רכשה קידן פוליסת אחריות מקצועית מ"מנורה". בטופס הצעת הפוליסה לא ציינה קידן את החשש לתביעה שעשוי להתעורר מהמקרה לעיל בהקשר לשאלות שנשאלה אלא נתנה תשובה כללית בגין "סיכון הנובע מהיותה חברה הנדסית". על בסיס הצעת הביטוח הוציאה מנורה לקידן פוליסת אחריות מקצועית בו התחייבה מנורה לשפות את קידן על כל סכום שתחויב לשלם ע"פ דין עקב כל תביעה שעילתה במשך תקופת הביטוח בשל היפר חובה מקצועית. תקופת הביטוח כללה כיסוי רטרואקטיבי. בפוליסה נכלל פרק הסתייגויות לעניין הכיסוי הרטרואקטיבי בדבר חובת הגילוי על תביעות קודמות. לאחר הוצאת הפוליסה תוקן כתב התביעה וקידן צורפה אליו כנתבעת. זו הגישה הודעת צד ג' נגד מנורה, אשר התנערה מאחריותה לשיפוי קידן, בטענה להעדר כיסוי ביטוחי בהתאם לתנאי הפוליסה ומאחר שקידן הפרה את חובת הגילוי המוטלת עליה ע"פ החוק. ביהמ"ש המחוזי קבע כי קידן השיבה תשובות כנות, אף כי אולי לא מלאות, אך אין בהן בוודאי כוונה להסתיר מידע, או כוונה לרמות ולפיכך, אין מקום לשלול מקידן את זכותה לקבל פיצויים מחברת הביטוח מנורה".  

בית המשפט העליון פסק :

·   ביטוח רטרואקטיבי : בהעדר התניה מיוחדת, הכלל הרגיל הוא כי פוליסת הביטוח צופה פני עתיד. הצדדים לחוזה הביטוח אינם מנועים מלכרות חוזה ביטוח בעל תחולה רטרואקטיבית(ס' 16(א) ניתן להתניה – ס' 39). אלמנט הסיכון ואי הוודאות, צריך שיתקיים גם בפוליסות המספקות כיסוי רטרואקטיבי למבוטחים. היסוד הרטרואקטיבי נוגע, איפוא, למועד היווצרותה של העילה, אך לא למועד התממשותו הוודאית והגלויה של הסיכון, כגון הפניית דרישות בגין אחריות מקצועית. אין מקום לאפשר למבוטח להשיג כיסוי למפרע בגין נזק שבעת כריתת החוזה כבר אירע והמבוטח כבר ידע עליו.

–           במקרה דנן : הוסכם על כיסוי רטרואקטיבי. הפוליסה מסייגת עצמה מאירועים שיכולים לשמש פוטנציאללתביעה ושעליהם ידעה קידן לפני תחולת מועד הביטוח. הדבר מתיישב גם עם תכליתו של הביטוח כמגן מפני סיכון במצבים של חוסר וודאות, ולא כשיפוי על נזקים וודאיים. כפועל יוצא מכך, קידן אינה זכאיתלתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה מקום שידעה על האירועיםעובר לרכישת הפוליסה: ידעה על הליקויים שהתגלו בפרויקט, על תלונות הדיירים, היא ידעה כי הליקויים שהתגלו בפרויקט עלולים לשמש עילה לתביעה נגדה בגין רשלנות מקצועית.

·   חובת הגילוי : אי מסירת המידע אודות הליקויים מצד קידן בקשר לפרויקט יובלים עולה גם כדי הפרת חובת הגילוי של מבוטח לפי החוק. מתן תשובות חלקיות לשאלות, המגלות חלק מן העובדות אך מסתירות עובדות רלוונטיות אחרות, גם הוא בבחינת מצג שווא המהווה הפרה של סעיף 6(א) לחוק, גם כאשר הדבר לא נעשה בכוונת מרמה. הסעיף לא דורש אלמנט נפשי מיוחד.

·     במקרה דנן : תשובותיה של קידן לא היו תשובות מלאות והופרה חובת הגילוי שבסעיף 6(א) לחוק. חרף ידיעתה אודות הליקויים בפרויקט יובלים וטענות הדיירים כלפיה, היא הסתפקה בתשובותיה בהפניה ל"סיכונים רגילים", ופרויקט יובלים לא הוזכר ולו במילה. הליקויים והפגמים שנתגלו ביחידות הדיור והתביעה שהוגשה, כאמור, הם בגדר ענינים מהותיים. משלא פירטה אותם קידן בטופס, אף על פי שידעה עליהם, לא ניתן לראות אותה כמי שהשיבה "תשובה מלאה", ואף ניתן לומר שגם לא ניתן לראותה כמי שהשיבה תשובה "כנה", כמצוות סעיף 6(א) לחוק, ואולי יש גם מקום לטענה כי ניתן לראות בכך "הסתרה בכוונת מרמה" של ענין מהותי, כאמור בסעיף 6(ג) לחוק. אילו ידעה מנורה את מצב הדברים בפרויקט יובלים לאשורו, הייתה מסרבת,  ככל מבטח סביר אחר, לבטח את קידן בביטוח אחריות רטרואקטיבי. מנורה פטורה איפוא, לאור הוראות סעיף 7(ג)(2) לחוק, מחובת תשלום תגמולי הביטוח.  

---

[1]ע"א 4993-1530/02 מנורה נ' יובלים ואח' [טרם פורסם – 21.7.04].