מבוא

ישנם סיכונים שאדם או גוף נוטלים על עצמם וצריך לנהל את הסיכוניםהאלה. אחד האמצעים לניהול הסיכונים, הוא תשלום כסףלאדם או גוף בנסיבות מסוימות, עקב הסכם שנושאו הוא הסיכון.

הסיכונים הפופולאריים הם: שריפה, גניבה, חובות לצד ג' ועוד. אם לא ניצור מכשיר שינהל את הסיכון תמורת תשלום, בסופו של דבר הנטל ייפול על החברה.

הגדרת ביטוח לאומי – ביטוח ממלכתי שמחייב כל אדם להפריש לקרן סכום Xלצורך תשלום גמלאות. החברה כולה מתאגדת, כדי שהיא לא תשא בקטסטרופה (אנחנו מפזרים את הנזק על מרב העסקים והאנשים, וזה המשמעות של ביטוח).

בביטוח תאונות דרכים יש לנו בעל סיכון ולכן יש ביטוח חובה כך שבמקרה של תאונות, יהיה כסף לנפגעים. מדובר על ביטוח שהנזק שלו מתפזר בין בעלי הרכבים.

אותנו לא מעניין ביטוחי החובה ואנו נדבר בקורס זה על ביטוח וולונטרי.חוק המספרים הגדולים

ככל שיהיו יותר מבוטחים, כך יהיו יותר פרמיות ביטוח והנזק יתפזר על מכסימום אנשים.חברה סולבנטית

זאת חברה בעלת יכולת פירעון וכך ייטב לציבור המבוטחים.הביטוח כחוזה

ביטוח הוא חוזה אשר הצדדים לו הם המבטח (חברת ביטוח שפועלת ברישיון על פי חוק הביטוח לעסקי ביטוח) לבין מבוטח. בהסכם זה, מתחייב המבוטח לשלם למבטח דמי ביטוח שידועים בכינוי פרמיה, בעבור תשלום תגמולים בעקבות מקרה שהצדדים הסכימו על מהותו.

מבחינת סדר החקיקה, אנו נזקקים למעגל חיצוני שהוא חוק החוזים כללי, חוק החוזים תרופות וחוק החוזים האחידים.  נפסק כי חוזה ביטוח הוא חוזה אחידשבתוכו יש חוק שנקרא: חוק חוזה הביטוח התשמ"א 1981.הפיקוח על הביטוח

יש גם מעגל שהוא חוץ חוזי ומעגל ציבורי והוא מהווה פיקוח מנהלי ציבוריעל העסקה.

אם יש פיזור סיכונים וריבוי מבוטחים, צריך להיות פיקוח. נכנס כאן גם אלמנט נוסף והוא אלמנט הממכר:מה שהמוכר מבטח למבוטח. הוא מוכר לו סיכון בין אם הוא מתממש ובין אם לאו. יש כאן אלמנט של הימור. על כך צריך פיקוח. נימוק נוסף לצורך של  פיקוח ציבורי הוא העדר מוחשיות של הממכר. שהרי לא מדובר על משהו מוחשי. יש הרבה תקנות לביטוח והתקנות הידועות הם של הרכב והדירות.תורת ניהול הסיכונים

תורה זו, עוסקת בהסתברות התרחשות הסיכון.

דוגמא: בביטוח חיים יש בחברה לוח תמותה והמומחים מסתכלים על הלוח ובודקים גיל ממוצע למוות של נשים וגברים ובודקים את הסיכונים וכדומה.סוגי ביטוח – שיפוי ולא שיפוי

מבחינת סוגי הביטוח יש להבחין בין ביטוח שיפוי לביטוח שאינו שיפוי. שיפוי זהו פיצוי המבוטח כשיעור נזקו. כלומר, החזרת המצב לקדמותו כגון ביטוח נכסים. לא שיפוי מבחינה מעשית הם ביטוחי חיים לסוגיהם. הם החלק הארי מרווחיותם של חברות הביטוח.

קו הגבול בין שיפוי ללא שיפוי זה ביטוח מחלות ונכויות. במקרים אלה, מה שמכריע לכאן או לכאן, הוא לא עקב עיקרון משפטי, אלא כתוצאה מדרך ניסוח החוזה. לדוגמא: אפשר לקחת ביטוח נכסים ולהפוך אותו לניתוח לא שיפוי על ידי ניסוח שונה של החוזה.ס' 1 – מהותו של חוזה הביטוח – יסוד הסיכון

1. מהותו של חוזה ביטוח

חוזה ביטוח הוא חוזהבין מבטחלבין מבוטחהמחייב את המבטח, תמורת דמי ביטוח, לשלם, בקרות מקרה הביטוח, תגמולי ביטוח למוטב.

מבחינה משפטית זהו חוזה. חוק חוזה הביטוחלא מסדיר את כל הנושאים.

·   " מבטח" – מי שקיבל רישיון כמבטח ע"פ חוק הביטוח על עסקי הביטוח.

·   " דמי הביטוח" – הפרמיה.

·   " מקרה הביטוח" – היסוד של עסקת הביטוח הינו מאורע בלתי וודאי (זולת ביטוח חיים, בו ידוע שהאדם ימות). נוסח זה נועד להבליט את המקרה של אי הודאות.

·   " מוטב" – הזכאי לדמי ביטוח. המבוטח או מי שציינו כנהנה מהתגמולים. חוזה הביטוח לעולם אינו חוזה לטובת צד ג' אלא לטובת המבוטח, אך יכול להיות צד ג' שהוא הנהנה. הנהנה יכול להיות יותר מאחד. משקל הסכום שיקבל כל מוטב נקבע ע"י המבוטח (אלמנט המקריות).

לדוגמא: בביטוח תאונות וולונטרי נקבע שאם תהיה נכות או מוות יקבל המבוטח תשלום. המבוטח מציין שבמקרה של קרות "מקרה הביטוח" (תאונה, מוות) ייועד הכסף חציו לבנו א' וחציו לבנו ב'.

הבעיה בהגדרה בס' 1 :

סעיף 1 מתעלם מיסודו של החוזה, נשוא החוזה – הסיכון. חוזה הביטוח הוא חוזה בגין סיכון. "סיכון" לא מצוין בסעיף ומשכך ההגדרה לא מדויקת. לא מדובר רק על תנאי מפסיק או תנאי מתלה (להלן: "קרות מקרה הביטוח") אלא שכל החוזה תלוי באחוז מסוים של סיכוניםשמתרחשים או שלא מתרחשים. זהו למעשה חוזה שתלוי בתנאי מעצם קיומו. קיומו של תנאי זה תלוי בסיכון המבוסס על מקריותו או אי וודאותו של מקרה הנזק. לכן חברת הביטוח מנסה "לחשב" את הסיכון כמו למשל בביטוחי רכב מפני גניבה, חברת הביטוח בודקת את האזור בארץ שבו גר המבוטח וכן את סוג הרכב.

עם זאת פסיקה סבורה שסעיף 1 הוא ההגדרה של חוזה הביטוח. בחוזה ביטוח מוכרים תוצאה של התרחשות הסיכון. "סיכון" הוחלף ב"בקרות מקרה הביטוח".ס' 2(א)- פוליסה והצעת ביטוח (יסודות ההצעה והקיבול)

2. פוליסה(תיקון: תשמ"ד)

(א) נכרת חוזה ביטוח, על המבטח למסור למבוטח מסמך חתום בידי המבטח המפרט את זכויות הצדדים וחיוביהם (להלן – פוליסה), זולת אם נהוג באותו סוג ביטוח שלא להוציא פוליסה.

• ס' 39(א) – הסעיפים לא ניתנים להתניה.

לא מדובר על הנפקת הפוליסה. הדגש הוא על כריתת חוזה ביטוח. ניתן לכרות ביטוח מבלי שתהיה פוליסה. הבעיה היא שהצעה וקיבול לא מוסדרים בחוזה ביטוחאלא הם נסמכים על הצעה וקיבול בחוק החוזים (חלק כללי). הנושא הזה לא הוכרע בפסיקת ביהמ"ש העליון למרות חשיבותו משום שחלק ניכר של מקרי הביטוח קורים בזמן שבין כריתת החוזה לבין קבלת הפוליסה. צריך להחליט מתי נכרת החוזה. בית המשפט העליון קבע שהוצאת הפוליסה זהו אקט הקיבול של החוזה. אולם פס"ד זה ניתן לפני חקיקת חוק חוזה ביטוח. לכן ניתן לטעון מעתה שהחוזה נכרתכלשון הסעיף, ולא היה ניתן להוציא את הפוליסה לפני כן. זוהי טענה שנונה.

בניגוד לחשיבה המקובלת, חיובי הצדדים לא קבועים רק בפוליסה. ישנם מקרים שבהם המבוטח ממלא טופס הצעת ביטוחואז היא מהווה חלק מהחוזה. הסיבה היא פרשנות מילולית של כותרת הפוליסה: "הפוליסה נכרתת ע"פ כתב ההצעה המהווה חלק בלתי נפרד מפוליסה זו". כלומר הס' בפוליסה מפנה לטופס הצעת הביטוח, באם יש כזה. זהו ס' יסוד בפוליסה. לטופס הצעת הביטוח כתובים הצעות ופרטים של המבוטח.

בפרקטיקה חוזה הביטוח מתייחס להצעת הביטוח. ע"פ ההלכה הפסוקה רואים בה חלק מהפוליסה. הדבר משפיע על פרשנות החוזה, דהיינו מתחשבים גם בהצעה. בהינתן סתירה בין לטופס הצעת הביטוח לפוליסה אזי הפוליסה תפורש לטובת המבוטח לאור האמור בטופס הצעת הביטוח, ובהעדרו, ע"פ הודעת החברה.

לדוגמא: בפוליסה רשום שפלוני הוא בן 21 ובעל רישיון של שנתיים. בטופס ההצעה רשום שפלוני הוא בן 24. יש לפרש ע"פ ההצעה (בן 24 משלם פחות – לטובת פלוני).ס' 2(ב) – פוליסה שעדיין לא התקבלה

 2. פוליסה(תיקון: תשמ"ד)

(ב) כל עוד לא נמסרה הפוליסה לידי המבוטח יראו כמוסכמים בין הצדדים את התנאים הנהוגים באותו סוג ביטוח אצל אותו מבטח, כפי שהוגשו למפקח על הביטוח לפי סעיף 16 לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, התשמ"א-1981, או כפי שהוגשו או שהותרו, לפי הענין, לפי סעיף 40 לחוק האמור זולת אם הוסכם בין הצדדים על סטיה מאותם תנאים.

• ס' 39(א) – הסעיפים לא ניתנים להתניה.

חוזה ביטוח דומה לחוזה הימור בחוסר הודאות, אי ההבנה ובניחוש. מבחינה שיווקית ישנן שתי צורות שיווק ביטוח: ע"י סוכןוע"י שיווק ישיר [1] . בביטוח ישיר, ללא מעורבות סוכן, מקבל בדר"כ המבוטח את הפוליסה בפקס לצורך עיון. אולם בביטוח באמצעות חברות ביטוח, דרך סוכנים, הפוליסה עצמה מגיעה בין חודש עד שלושה חודשים לאחר העיסקה. בזמן זה המבוטח למעשה מקושר בחוזה שהוא איננו יודע את תוכנו ותנאיו.

כפי שכבר נלמד הביטוח הוא חוזה שירות נמשך בגדר חוק חוזים אחידים, לגבי ממכר שאיננו מוחשי, דהיינו הסיכון: אם יקרה Xואם יקרה Yואם…. בנוסף ישנה פיסקה של חריגים.

לדוגמא: ביטוח לעובד ע"י המעסיק. הסיכונים: אם יקרה נזק לעובד ואם הוא יקרה תוך כדי עבודתו. המעסיק משלם עבור הסיכון שהעובד לא יפצע.

סיכום הבעיה : בחוזה ביטוח המבוטח קונה סיכון דומה להימור ולעיתים אף איננו יודע את תוכן החוזה.

הפיתרון בחקיקה והבעיה בפיתרון זה : המחוקק ניסה לפתור בעיה זו באמצעות ס' 2(ב) לחוק: באם לא התקבלה הפוליסה ניתן לעיין אצל המפקח על הביטוח בחוזים הנהוגים באותו ענף.

הבעיה: להבדיל מרשם החברות ורשם המקרקעין, שם ניתן לדעת מיהם הבעלים, מהם השיעבודים וכו', במשרד המפקח על הביטוח לא ניתן לקבל "דוגמא של פוליסה לפי ס' 2" כי כל פוליסה מורכבת אישית למבוטח. לכן למעשה לא ניתן ממש לעיין בפוליסה.

המצב בפסיקה : ביהמ"ש ניחן כיוםבחוסר התעמקות בסוגיה. בעברנקבע כי כל עוד לא התקבלה הפוליסה לא יודעים את תנאיה ולכן שני הצדדים לא מחויבים לה (שמגר בפסיקותיו).כיצד נכרת חוזה ביטוח

אמות המידה והסיטואציות השונות נמצאות ב חוק החוזים(חלק כללי) – מציע, מקבל, הצעה, קיבול. היסוד הבסיסי: אומד דעתם של הצדדים. בפועל: אומד דעתו של השופט. הדבר גורם למבוכה בפרקטיקה.

לדוגמא: ע"פ אומד דעתם של הצדדים יכול ולא תהיה הסכמה אך כתוצאה מיישום אלמנט ההסכמה בפס"ד קל בנייןיכול וישתכלל חוזה שאי קיומו מהווה הפרה.

יש חשיבות לשאלה האם נכרת חוזה ומתי הוא נכרת. ככלל אם החוזה נעשה באמצעות סוכןמורשה ולעניין כריתת החוזה הסוכן הוא שלוחו של המבטח אזי מספיקה הודעה טלפוניתלמבוטח ע"י הסוכן, דהיינו כריתה בע"פ. החריג לכך הוא בביטוחי חייםשבהם ה נוהגכי לעולם לא יכרת ביטוח ללא בדיקה רפואיתאו פטור ממנה.

בנוסף ביהמ"ש סבור כי הפרמיההמשולמת היא אקט של קיבול. ההצעה והקיבול הם עובדתיים.

לדוגמא: תניה בפוליסה "פוליסה זו תכנס לתוקף אך ורק אם קבלת אישורה של חברת הביטוח".

אין פסיקה של ביהמ"ש שמאשרת תניה זו. תניה זו היא ראיה לכך שחברות הביטוח מנסות להערים קשיים. חוק חוזה הביטוח הינו בעוכריהם של חברות הביטוח – יש הקפדה על המבטחים ואין איזון כתוצאה מהפרקטיקה שהתפתחה והיא שחברות ביטוח לא היה משלמות.

דוגמא נוספת: בביטוח קבלנים ומהנדס המקרה הביטוחי קרה בזמן שהטופס היה אצל הסוכן לפני העברתו לחברה לצורך אישור (סיבת העיכוב: הסוכן ביקש לדעת מהם כלי ההנדסה). חברת הביטוח סירבה לשלם.ס' 39 – סייגים להתניה (כללי)

סעיף 39, לחוקקובעים כי יש סעיפים מסוימים שלא ניתן להתנות עליהם או כי ההתניה תעשה לטובת המבוטח:

  39. סייגים להתניה (תיקון: תשמ"ב)

(א) הוראות סעיפים 2 עד 4, 21, 25, 26, 33(ב), 34, 35 ו-38 – אין להתנות עליהן.

(ב) הוראות סעיפים 5 עד 8, 9(ג), 13, 15, 17, 18, 19, 22 עד 24, 27, 28, 31 ו-37 – אין להתנות עליהן אלא לטובת המבוטח או המוטב.

כאשר בוחנים את פוליסת הביטוח יש לבדוק אם יש שם התנאה לטובת המבוטח על נושא הנזכר בחוק. ישנם נושאים שאינם נזכרים בחוק חוזה ביטוח כגון פרשנות הפוליסה, הצעה, קיבול וכיו"ב. לכן לכל תנאי יש לבחון האם הוא קיים לו אזכור בחוק חוזה ביטוח.

דוגמא: התיישנותבביטוח היא שלוש שנים מיום קרות המקרה. סעיף 39קובע שעל סעיף זה לא ניתן להתנות אלא לטובת המוטב, דהיינו לא ניתן לקבוע פחות משלוש שנים. עורכי דין וותיקים לא מודעים לתיקון המיוחד הזה, חושבים שההתיישנות היא שבע שנים כמו בשאר הדינים, והדבר עלול להטעות אותם בבניית "קייס".

---

[1]עיקר הביטוחים מסוג זה הוא לדירות ותכולתן וכן רכבים (ע"פ תקנות הביטוח – פוליסות תקניות).